VERTIGINI: PROTOCOLLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

VERTIGINI: PROTOCOLLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Definizione - La vertigine è un sintomo che deriva dalla distorsione dei rapporti normalmente esistenti tra il nostro schema corporeo e l'ambiente che lo circonda. La percezione dei suddetti rapporti deriva dalla integrazione (interpretazione) a livello centrale (cervello) di informazioni sensoriali provenienti da diversi recettori (organi di senso). Diagnostica - Anamnesi: nella valutazione del paziente vertiginoso, il primo elemento è la raccolta dell'anamnesi: è una vertigine soggettiva (falsa sensazione di rotazione degli oggetti: mi sento girare la testa) oppure è una vertigine oggettiva (vedo girare gli oggetti, mi sento cadere di lato, mi giro nel letto e vedo girare gli oggetti). La vertigine centrale è prevalentemente soggettiva ed è spesso associata a lipotimia, ha carattere occasionale imprevedibile. La vertigine oggettiva è soprattutto periferica cd. armonica: presenta caratteri precisi, associata e/o ad acufeni, e/o a ipoacusia, lateropulsione, mai associata a lipotimia. Entrambe le vertigini possono associarsi a sintomatologia neurovegetativa (nausea o vomito), le periferiche prediligono il riposo al letto e al buio, durano ore o giorni (labirintiti acute associate a sintomi cocleari, neuroniti non associate a sintomi cocleari). E’ necessario ricercare, nella storia clinica del paziente, patologie otologiche acute recenti, intervento all’orecchio o trauma cranico. - Esame obiettivo ORL completo - Esame della funzionalità vestibolare: in particolare si ricerca il Ny (nistagmo spontaneo, latente e di posizionamento), movimento coniugato dei bulbi oculari sul piano orizzontale (vertigini periferiche), verticale (soprattutto vertigini centrali) e rotatorio (vertigini posizionali). Il Ny è il primo segno che compare nella vertigine e l'ultimo a scomparire. IL Ny è valutato con occhiali di Frenzel o in video-oculoscopia. Successivamente, ricerca del Romberg: paziente in piedi ad occhi chiusi: polidirezionale ad ampie scosse (vert. centrali), lateropulsione (vert. periferiche); prova delle braccia tese (deviazione laterale delle braccia nelle v. perif.); Babinsky o cammino a stella: far camminare avanti e indietro il paziente ad occhi chiusi: patologia vestibolare con iporeflessia vestibolare destra, quando il paziente procede in avanti, devia a destra, quando retrocede, apparentemente devia a sinistra, fino ad incrociare a 90° il percorso iniziale (ricerca dei segni vestibolari spontanei abnormi in atto). HEAD SHAKING TEST (afferrare la testa del paziente e muoverla rapidamente in senso latero-laterale per 20 volte), evidenzia un Ny latente, cioè una pregressa, recente patologia periferica vestibolare Ricerca del Ny con prove o manovre di posizionamento: - Test di provocazione: manovra di Dix-Hallpike, il paziente seduto sul lettino di esame viene rapidamente disteso con la testa che sporge dal piano d’appoggio. L’esaminatore ruota il capo in modo che un orecchio sia rivolto verso il basso. Dopo alcuni secondi compare una vertigine della durata di alcuni secondi (20-40 sec.). , accompagnato da un Ny rotatorio parossistico nelle vertigini posizionali. Quando il paziente si rimette in posizione seduta, ricompare un nuovo Ny orizzontale rotatorio, ma in misura ridotta e in direzione opposta. - Esame strumentali della funzionalità uditiva e vestibolare: esame otomicroscopico, esame audio-impedenzometrico, elettronistagmografia e/o videooculoscopia, prove termiche sec. Hallpike-Fitzgerald, VEMPS (potenziali vestibolari) e ABR (potenziali evocati del troncoencefalo). - Esami di laboratorio e strumentali ulteriori, utili in casi particolari: - TC cranio e rocche petrose in regime d’urgenza in presenza di cefalea, labirintite e/o otorrea; - RM encefalo + orecchio interno, condotto uditivo interno e angolo ponto-cerebellare con mezzo di contrasto in regime ambulatoriale; - Rx rachide cervicale, in particolare per le vertigini propriocettive cervicali; - Ecodoppler TSA, nei pazienti con conclamati o sospetti disturbi di circolo, dislipidemie o ipertesi in trattamento; - Emocromo completo, assetto lipidico, transaminasi, complesso TORCH, VES, PCR; - Consulenza cardiologica ed eventuale consulenza neurologica e ortopedica. Terapia - Terapia medica:- Pentossifillina 1fiale da 100 mg in 250 cc di soluzione fisiologica il primo giorno e successivamente 2 fl per 2v/die in 500 cc a goccia lenta; - Sulodexide fl 600 uls 2 ml per2v/die i.m. - Enoxaparina sodica 4000 U.I. 0,4ml/die s.c. (in pazienti ad elevato rischio tromboembolico) - Desametasone fosfato sodico 4 mg per 2v/die - Esomeprazolo fl 40 mg 1fl/die - carbossigeno 5 lt/min per 20 min per 4v/die - Metoclopramide cloridrato fl 10 mg/2 ml 1 fiala al bisogno come antiemetico - trattamento virostatico in presenza di positività dell’infezione erpetica. - Terapia medica fisica: Manovra liberatoria secondo Semont La terapia medica e fisica viene praticata ordinariamente in regime ambulatoriale con prescrizione di controlli successivi per valutare l’efficacia del trattamento e la necessità di ulteriori approfondimenti clinico-strumentali. Il ricovero viene riservato esclusivamente alle sindromi vertiginose periferiche, in particolare alle labirintiti batteriche, e/o alle vertigini posizionali in presenza d’imponente sintomatologia neuro-vegetativa resistente ai comuni antiemetici e antivertiginosi. Dr. Carmine Capasso