Medicina e non solo - Dr. Carmine Capasso Otorino Bari
sabato 31 dicembre 2011
venerdì 30 dicembre 2011
martedì 27 dicembre 2011
lunedì 26 dicembre 2011
venerdì 23 dicembre 2011
martedì 20 dicembre 2011
domenica 18 dicembre 2011
domenica 11 dicembre 2011
FIBROLARINGOSTROBOSCOPIA
http://www.youtube.com/user/SPEEDYCARMINE60?feature=mhee#p/u/11/a_jKT37AteU
giovedì 8 dicembre 2011
martedì 6 dicembre 2011
mercoledì 30 novembre 2011
martedì 29 novembre 2011
AVVISO PUBBLICO DI MOBILITA’ INTERNA DELLA ASL BA SUI POSTI DEI DIRIGENTI MEDICI EX STABILIZZATI COMUNICATO CIMO
AVVISO PUBBLICO DI MOBILITA’ INTERNA DELLA ASL BA SUI POSTI DEI DIRIGENTI MEDICI EX STABILIZZATI
COMUNICATO CIMO
L'ASL BA ha disposto l'Avviso pubblico di mobilità interna sui posti attualmente occupati dai medici ex-stabilizzati con contenziosi aperti con la stessa ASL. La gravissima situazione che si è creata richiede, da parte di tutti i Dirigenti Medici ex-stabilizzati, che vengano intraprese iniziative legali, partecipative e politiche presso tutti i soggetti coinvolti in tali procedimenti, dal Presidente Vendola, all'Assessore Fiore e al Direttore Generale ASL BA Colasanto. E' indegno di un paese civile che i Dirigenti che hanno sottoscritto un contratto, dopo anni di lavoro a tempo determinato, su cui la Consulta non ha potere legislativo (la mancata retroattività sui rapporti di lavoro definiti delle disposizioni della Consulta), vengano licenziati dopo sentenze che dimostrano la validità dei contratti stessi. Il sospetto di essere stati inseriti in manovre economiche che nulla hanno a che fare con la Sanità pugliese diventa ogni giorno più forte. La CIMO invita tutti i Dirigenti Medici a seguire tutte le strade percorribili per evitare un danno professionale ai singoli Dirigenti e ai cittadini pugliesi in termini di assistenza certa e ai numerosi e onerosi ricorsi preparati dai 530 Dirigenti.
Dr. Carmine Capasso
Dirigente Medico delegato CIMO Altamura-Gravina
COMUNICATO CIMO
L'ASL BA ha disposto l'Avviso pubblico di mobilità interna sui posti attualmente occupati dai medici ex-stabilizzati con contenziosi aperti con la stessa ASL. La gravissima situazione che si è creata richiede, da parte di tutti i Dirigenti Medici ex-stabilizzati, che vengano intraprese iniziative legali, partecipative e politiche presso tutti i soggetti coinvolti in tali procedimenti, dal Presidente Vendola, all'Assessore Fiore e al Direttore Generale ASL BA Colasanto. E' indegno di un paese civile che i Dirigenti che hanno sottoscritto un contratto, dopo anni di lavoro a tempo determinato, su cui la Consulta non ha potere legislativo (la mancata retroattività sui rapporti di lavoro definiti delle disposizioni della Consulta), vengano licenziati dopo sentenze che dimostrano la validità dei contratti stessi. Il sospetto di essere stati inseriti in manovre economiche che nulla hanno a che fare con la Sanità pugliese diventa ogni giorno più forte. La CIMO invita tutti i Dirigenti Medici a seguire tutte le strade percorribili per evitare un danno professionale ai singoli Dirigenti e ai cittadini pugliesi in termini di assistenza certa e ai numerosi e onerosi ricorsi preparati dai 530 Dirigenti.
Dr. Carmine Capasso
Dirigente Medico delegato CIMO Altamura-Gravina
lunedì 28 novembre 2011
DIRIGENTI ASSUNTI CON LA L.R. 40/2007 Corte Costituzionale ed effetti di retrocessione, Alfarano e Zullo (PdL): “Dall’on.le Sisto la proposta più app
DIRIGENTI ASSUNTI CON LA L.R. 40/2007
Corte Costituzionale ed effetti di retrocessione, Alfarano e Zullo (PdL): “Dall’on.le Sisto la proposta più appropriata”
Nota dei Consiglieri regionali PdL, Giovanni Alfarano e Ignazio Zullo.
“Se la stabilità del lavoro è un valore - e su questo si è speso Vendola in campagna elettorale - lo deve essere per tutti e gli effetti della retrocessione incidono sul dramma che vivono le famiglie non solo dei dirigenti regionali retrocessi ma anche degli operatori della Sanità destabilizzati.
L’on. le Sisto ha ben inquadrato il problema: serve un provvedimento regionale d’urgenza, da inquadrarsi all’interno dell’iniziativa parlamentare, che ristabilisca per gli uni e per gli altri lo stato ‘quo ante’ che parta dall’eliminazione di qualsiasi procedura concorsuale atta a bandire concorsi in Regione e avvisi di mobilità nelle Aziende Sanitarie e che applichi sentenze dell’A.G. che stabiliscono il principio secondo il quale la sentenza della Corte Costituzionale non può essere applicata retroattivamente al rapporto di lavoro di natura privatistica consolidatosi in epoca antecedente ed in pendenza di consolidamento definitivo del rapporto contrattualizzato tra le parti.
Sisto ha poi fatto riferimento e ha consegnato nelle mani di Vendola e Introna copia della sentenza intervenuta sul punto nel Tribunale di Trani - Sezione Lavoro sent. nella causa iscritta al n. 5341/2011 R.G. del 7/11/2011.
In fondo, sono depositate due interrogazioni sul tema a firma Zullo che ripropongono fedelmente la stessa possibilità di soluzione.
C’è bisogno di un atto di coraggio da parte di Vendola e della sua Giunta che noi apprezzeremo e sosterremo anche in Consiglio nel caso si voglia procedere con forza di Legge. Atto di coraggio che sicuramente non può mancare al Presidente Vendola ricordandogli che molti suoi maestri come Gramsci e Pertini hanno patito la galera pur di sostenere le proprie idee di giustizia per il popolo.
Chi, come Vendola, ha sostenuto di prodigarsi per la stabilità del lavoro, non può oggi astenersi dal praticare soluzioni per la stabilità del lavoro e, l’assist fornito dall’On.le Sisto è un invito al goal”./comunicato
Corte Costituzionale ed effetti di retrocessione, Alfarano e Zullo (PdL): “Dall’on.le Sisto la proposta più appropriata”
Nota dei Consiglieri regionali PdL, Giovanni Alfarano e Ignazio Zullo.
“Se la stabilità del lavoro è un valore - e su questo si è speso Vendola in campagna elettorale - lo deve essere per tutti e gli effetti della retrocessione incidono sul dramma che vivono le famiglie non solo dei dirigenti regionali retrocessi ma anche degli operatori della Sanità destabilizzati.
L’on. le Sisto ha ben inquadrato il problema: serve un provvedimento regionale d’urgenza, da inquadrarsi all’interno dell’iniziativa parlamentare, che ristabilisca per gli uni e per gli altri lo stato ‘quo ante’ che parta dall’eliminazione di qualsiasi procedura concorsuale atta a bandire concorsi in Regione e avvisi di mobilità nelle Aziende Sanitarie e che applichi sentenze dell’A.G. che stabiliscono il principio secondo il quale la sentenza della Corte Costituzionale non può essere applicata retroattivamente al rapporto di lavoro di natura privatistica consolidatosi in epoca antecedente ed in pendenza di consolidamento definitivo del rapporto contrattualizzato tra le parti.
Sisto ha poi fatto riferimento e ha consegnato nelle mani di Vendola e Introna copia della sentenza intervenuta sul punto nel Tribunale di Trani - Sezione Lavoro sent. nella causa iscritta al n. 5341/2011 R.G. del 7/11/2011.
In fondo, sono depositate due interrogazioni sul tema a firma Zullo che ripropongono fedelmente la stessa possibilità di soluzione.
C’è bisogno di un atto di coraggio da parte di Vendola e della sua Giunta che noi apprezzeremo e sosterremo anche in Consiglio nel caso si voglia procedere con forza di Legge. Atto di coraggio che sicuramente non può mancare al Presidente Vendola ricordandogli che molti suoi maestri come Gramsci e Pertini hanno patito la galera pur di sostenere le proprie idee di giustizia per il popolo.
Chi, come Vendola, ha sostenuto di prodigarsi per la stabilità del lavoro, non può oggi astenersi dal praticare soluzioni per la stabilità del lavoro e, l’assist fornito dall’On.le Sisto è un invito al goal”./comunicato
domenica 27 novembre 2011
giovedì 24 novembre 2011
mercoledì 23 novembre 2011
lunedì 21 novembre 2011
giovedì 17 novembre 2011
mercoledì 16 novembre 2011
Ma l'euro è con noi o contro di noi?
Ma l'euro è con noi o contro di noi?
L'unica nazione immune dalla crisi dell'euro in Europa è la Germania. Dovremmo iniziare a capirne i motivi. Se una nazione come la Grecia, che vale circa il 2% del Pil della Ue, rischia di farla fallire dovremmo porci qualche domanda sulla tenuta della costruzione attuale dell'Europa e su quali basi poniamo i nostri piedi. I dati dello spread dell'ultimo decennio tra un qualunque Paese dell'area euro e la Germania dimostra l'insostenibilità di un'unica valuta per le economie europee. La differenza tra i titoli pubblici dei diversi Stati e il bund tedesco è aumentata non solo per la Grecia o per l'Italia, ma anche per l'Olanda passata da 0,2 a 0,5%, per la Spagna da 0,3 a 4,1% o per la Francia da 0,1 a 1,7% (*), tutti dati in aumento. In sostanza la distanza tra la Germania e il resto d'Europa sta aumentando, a diverse velocità, per tutti. E tutti rischiamo di fare la fine della Grecia a lungo termine. Nessuno Stato può rimanere agganciato alla locomotiva tedesca
La Germania sta assorbendo liquidità dagli Stati europei come un buco nero, è la cassaforte del continente. Infatti chi vende titoli spagnoli o italiani, oggi compra bund che hanno un rendimento inferiore, ma che gli danno maggiori garanzie. La Germania, grazie all'euro, ha aumentato le sue esportazioni verso i Paesi membri. Se l'italiano dovesse pagare in lire un prodotto tedesco, o lo spagnolo in peseta, le esportazioni della Germania diminuirebbero. L'euro non rappresenta le economie nazionali che lo hanno adottato che si stanno allontanando tra loro, non avvicinando. L'euro è il sintomo, non il problema. La Ue non ha politiche fiscali comuni, misure condivise per la lotta all'evasione, uniformità per la stesura delle finanziarie che decidono le politiche di spesa e di bilancio dei diversi Stati. E' l'equivalente di un gruppo di persone che vivono nello stesso condominio in cui qualcuno butta i soldi dalla finestra, qualcun altro pulisce le scale per tutti, la differenziata la fanno solo gli inquilini del primo piano che sono anche gli unici a pagare le spese condominiali. E' ovvio che la convivenza non può durare, come è altrettanto ovvio che l'unione economica deve seguire e non anticipare quella politica. Si inizia dalla testa non dalla borsa. Purtroppo il mattino si vede dalla superpassera al governo.
Dal Blog di Beppe Grillo
L'unica nazione immune dalla crisi dell'euro in Europa è la Germania. Dovremmo iniziare a capirne i motivi. Se una nazione come la Grecia, che vale circa il 2% del Pil della Ue, rischia di farla fallire dovremmo porci qualche domanda sulla tenuta della costruzione attuale dell'Europa e su quali basi poniamo i nostri piedi. I dati dello spread dell'ultimo decennio tra un qualunque Paese dell'area euro e la Germania dimostra l'insostenibilità di un'unica valuta per le economie europee. La differenza tra i titoli pubblici dei diversi Stati e il bund tedesco è aumentata non solo per la Grecia o per l'Italia, ma anche per l'Olanda passata da 0,2 a 0,5%, per la Spagna da 0,3 a 4,1% o per la Francia da 0,1 a 1,7% (*), tutti dati in aumento. In sostanza la distanza tra la Germania e il resto d'Europa sta aumentando, a diverse velocità, per tutti. E tutti rischiamo di fare la fine della Grecia a lungo termine. Nessuno Stato può rimanere agganciato alla locomotiva tedesca
La Germania sta assorbendo liquidità dagli Stati europei come un buco nero, è la cassaforte del continente. Infatti chi vende titoli spagnoli o italiani, oggi compra bund che hanno un rendimento inferiore, ma che gli danno maggiori garanzie. La Germania, grazie all'euro, ha aumentato le sue esportazioni verso i Paesi membri. Se l'italiano dovesse pagare in lire un prodotto tedesco, o lo spagnolo in peseta, le esportazioni della Germania diminuirebbero. L'euro non rappresenta le economie nazionali che lo hanno adottato che si stanno allontanando tra loro, non avvicinando. L'euro è il sintomo, non il problema. La Ue non ha politiche fiscali comuni, misure condivise per la lotta all'evasione, uniformità per la stesura delle finanziarie che decidono le politiche di spesa e di bilancio dei diversi Stati. E' l'equivalente di un gruppo di persone che vivono nello stesso condominio in cui qualcuno butta i soldi dalla finestra, qualcun altro pulisce le scale per tutti, la differenziata la fanno solo gli inquilini del primo piano che sono anche gli unici a pagare le spese condominiali. E' ovvio che la convivenza non può durare, come è altrettanto ovvio che l'unione economica deve seguire e non anticipare quella politica. Si inizia dalla testa non dalla borsa. Purtroppo il mattino si vede dalla superpassera al governo.
Dal Blog di Beppe Grillo
martedì 15 novembre 2011
STABILIZZAZIONE DIRIGENTI MEDICI L.R. 40/2007
Greco: “Nessuno risponde a proposta di autotutela su stabilizzati”
"Da settimane insisto a più riprese sulla proposta di risolvere la questione relativa ai medici che erano stati stabilizzati e si sono visti stracciare il contratto dalle Asl, ma nessuno risponde". Lo afferma il consigliere regionale e coordinatore regionale della Puglia prima di tutto, Salvatore Greco, che ha chiesto alla giunta di consentire alle Asl "la revoca in autotutela delle delibere con cui sono stati annullati i contratti a tempo indeterminato, alla luce delle numerose ordinanze e sentenze dei giudici del lavoro di quasi tutti i tribunali pugliesi che hanno dichiarato illegittimi i licenziamenti".
“È inutile aspettare che si esprimano tutti i tribunali su tutti i ricorsi - spiega Greco - così come è una inutile crudeltà pretendere che tutti si vedano costretti a fare ricorso per vedere riconosciuto il proprio diritto".
"Di fronte a questa ipotesi, che a mio parere risolverebbe alla radice il problema e eviterebbe peraltro lo stillicidio delle condanne certe che una dopo l'altra arriveranno ai danni delle Asl, con tanto di richiesta di risarcimento - conclude Greco - nessuno si è degnato di rispondere né sembra che alcuno in Giunta abbia voglia di farsi carico di una decisione responsabile a sanatoria delle scelte scellerate del passato che hanno portato fin qui"./comunicato
"Da settimane insisto a più riprese sulla proposta di risolvere la questione relativa ai medici che erano stati stabilizzati e si sono visti stracciare il contratto dalle Asl, ma nessuno risponde". Lo afferma il consigliere regionale e coordinatore regionale della Puglia prima di tutto, Salvatore Greco, che ha chiesto alla giunta di consentire alle Asl "la revoca in autotutela delle delibere con cui sono stati annullati i contratti a tempo indeterminato, alla luce delle numerose ordinanze e sentenze dei giudici del lavoro di quasi tutti i tribunali pugliesi che hanno dichiarato illegittimi i licenziamenti".
“È inutile aspettare che si esprimano tutti i tribunali su tutti i ricorsi - spiega Greco - così come è una inutile crudeltà pretendere che tutti si vedano costretti a fare ricorso per vedere riconosciuto il proprio diritto".
"Di fronte a questa ipotesi, che a mio parere risolverebbe alla radice il problema e eviterebbe peraltro lo stillicidio delle condanne certe che una dopo l'altra arriveranno ai danni delle Asl, con tanto di richiesta di risarcimento - conclude Greco - nessuno si è degnato di rispondere né sembra che alcuno in Giunta abbia voglia di farsi carico di una decisione responsabile a sanatoria delle scelte scellerate del passato che hanno portato fin qui"./comunicato
domenica 13 novembre 2011
Che cosa è il Marketing Virale ?
Che cosa è il Marketing Virale ?
“Il marketing virale descrive ogni strategia che incoraggia dei singoli a passare ad altri un messaggio pubblicitario, creando il potenziale per la crescita esponenziale del messaggio stesso”. (Ralph Wilson)
Il termine virale, che proviene dal latino “veleno”, non è certo un termine positivo; oggi il virus, quello che invade il personal computer, è quasi più temuto dei virus che colpiscono l’uomo.
Ma in questo caso “virale” ha una accezione positiva; il marketing, ovvero “la scienza di individuare, creare e fornire valore per soddisfare le esigenze di un mercato di riferimento, realizzando un profitto” (Philip Kotler), si avvale di un processo veloce, qual’è la diffusione di un virus, per raggiungere l’utente con una spesa molto contenuta, rispetto a quella del marketing tradizionale.
Gli effetti di questa nuova strategia di marketing, possono essere vari; a me piace pensare che questi effetti, siano sempre a beneficio del destinatario del messaggio.
E questo è sempre vero nel caso del Network Marketing, perché il NM basa la sua strategia commerciale sui vantaggi, per il consumatore e per il distributore, derivanti dai risparmi nella catena Produttore-Consumatore. Il risparmio più grande è dato dall’assenza di costi di pubblicità, che in certi casi, nel marketing convenzionale, può pesare sul costo del prodotto al consumatore fino al 50%.
La definizione “Marketing Virale”, oggi appartiene perlopiù al tipo di marketing sviluppato sul Web. Parlando di network marketing, il termine più usato è “passaparola”, oppure “vendita per raccomandazione” o altri equivalenti, ma il network marketing si stà allargando verso una economia globale, che non può fare a meno del Web, e quindi, in questo sito il termine passaparola sarà definitivamente sostituito da Viral Marketing o Marketing Virale.
E’ chiaro che il marketing virale, come ogni altra forma di marketing, nasce per offrire prodotti e servizi, e che questa offerta è un’offerta commerciale.
Sia che, magari all’inizio, i prodotti siano offerti gratuitamente, sia che, come giustamente avviene, i prodotti siano offerti a fronte di un corrispettivo.
Il marketing virale, a differenza del network marketing, non coinv olge l’utente che divulga il messaggio, in un certo senso lo sfrutta, in quanto l’utente divulgatore non viene quasi mai rimunerato per questa sua attività. Nel network marketing, invece, l’utente divulgatore riceve, da questa sua “attività” dei benefici diretti.
Queste due forme di marketing, che si basano sullo stesso sistema di trasmissione, la rete, hanno in comune anche la velocità di propagazione, che si basa sul fattore esponenziale, ovvero sulla legge di Metcalfe.
Robert Metcalfe, fondatore della società 3Com, è una delle persone a cui si attribuisce la creazione di Ethernet, il protocollo che regola la trasmissione dei dati su rete locale, che oggi noi tutti utilizziamo.
La legge, a lui attibuita, dice:
· valore economico di una rete = numero di utenti2
ovvero, se esistesse un solo telefono, quell’unico telefono non avrebbe alcun valore economico. Con due telefoni, il valore economico passerebbe da zero a 22, cioé 4. Con tre telefoni, il valore economico equivale a 32, cioè 9.
In altri termini, il valore economico di una rete o di un network aumenta in modo esponenziale, non aritmetico.
“Il marketing virale descrive ogni strategia che incoraggia dei singoli a passare ad altri un messaggio pubblicitario, creando il potenziale per la crescita esponenziale del messaggio stesso”. (Ralph Wilson)
Il termine virale, che proviene dal latino “veleno”, non è certo un termine positivo; oggi il virus, quello che invade il personal computer, è quasi più temuto dei virus che colpiscono l’uomo.
Ma in questo caso “virale” ha una accezione positiva; il marketing, ovvero “la scienza di individuare, creare e fornire valore per soddisfare le esigenze di un mercato di riferimento, realizzando un profitto” (Philip Kotler), si avvale di un processo veloce, qual’è la diffusione di un virus, per raggiungere l’utente con una spesa molto contenuta, rispetto a quella del marketing tradizionale.
Gli effetti di questa nuova strategia di marketing, possono essere vari; a me piace pensare che questi effetti, siano sempre a beneficio del destinatario del messaggio.
E questo è sempre vero nel caso del Network Marketing, perché il NM basa la sua strategia commerciale sui vantaggi, per il consumatore e per il distributore, derivanti dai risparmi nella catena Produttore-Consumatore. Il risparmio più grande è dato dall’assenza di costi di pubblicità, che in certi casi, nel marketing convenzionale, può pesare sul costo del prodotto al consumatore fino al 50%.
La definizione “Marketing Virale”, oggi appartiene perlopiù al tipo di marketing sviluppato sul Web. Parlando di network marketing, il termine più usato è “passaparola”, oppure “vendita per raccomandazione” o altri equivalenti, ma il network marketing si stà allargando verso una economia globale, che non può fare a meno del Web, e quindi, in questo sito il termine passaparola sarà definitivamente sostituito da Viral Marketing o Marketing Virale.
E’ chiaro che il marketing virale, come ogni altra forma di marketing, nasce per offrire prodotti e servizi, e che questa offerta è un’offerta commerciale.
Sia che, magari all’inizio, i prodotti siano offerti gratuitamente, sia che, come giustamente avviene, i prodotti siano offerti a fronte di un corrispettivo.
Il marketing virale, a differenza del network marketing, non coinv olge l’utente che divulga il messaggio, in un certo senso lo sfrutta, in quanto l’utente divulgatore non viene quasi mai rimunerato per questa sua attività. Nel network marketing, invece, l’utente divulgatore riceve, da questa sua “attività” dei benefici diretti.
Queste due forme di marketing, che si basano sullo stesso sistema di trasmissione, la rete, hanno in comune anche la velocità di propagazione, che si basa sul fattore esponenziale, ovvero sulla legge di Metcalfe.
Robert Metcalfe, fondatore della società 3Com, è una delle persone a cui si attribuisce la creazione di Ethernet, il protocollo che regola la trasmissione dei dati su rete locale, che oggi noi tutti utilizziamo.
La legge, a lui attibuita, dice:
· valore economico di una rete = numero di utenti2
ovvero, se esistesse un solo telefono, quell’unico telefono non avrebbe alcun valore economico. Con due telefoni, il valore economico passerebbe da zero a 22, cioé 4. Con tre telefoni, il valore economico equivale a 32, cioè 9.
In altri termini, il valore economico di una rete o di un network aumenta in modo esponenziale, non aritmetico.
mercoledì 9 novembre 2011
La regola più importante per trovare nuovi clienti ogni mese
La regola più importante per trovare nuovi clienti ogni mese
Un ristretto gruppo di consulenti e liberi professionisti trova nuovi clienti ogni mese, in modo sicuro e consistente nel tempo, e ottiene profitti maggiori dei concorrenti.
Dall’altra parte, negli stessi mercati, la maggior parte dei loro competitor faticano a trovare nuovi clienti, e si affidano a strumenti incostanti e inaffidabili (come il passaparola).
Qual’è la differenza?
Che il primo gruppo, nello sviluppare le proprie strategie di marketing, si è concentrato sul rispettare la prima, semplice regola per trovare clienti ogni mese.
Ovvero:
“fai in modo che siano i clienti a cercare te, non tu a dover inseguire loro!”
Proprio così: strutturare il proprio marketing e la propria comunicazione perché segua questa semplice regola è la più grande differenza tra chi ottiene sistematicamente nuovi clienti e vendite, e chi no.
Perché?
Il motivo è semplice, e sicuramente l’hai sperimentato anche tu più volte sulla tua pelle.
E’ vero o no che alcune volte “vendi” il tuo prodotto e servizio con grande facilità… mentre altre fai una fatica tremenda?
Beh, se ci fai caso noterai che uno dei motivi più importanti è legato a…
…chi fa la richiesta per primo!
Proprio così: quando la richiesta proviene da un potenziale cliente che ti ha cercato e ti ha trovato (qualsiasi sia il metodo), vendere per te è molto più facile.
Viceversa quando sei tu a proporre un servizio al cliente, sei sempre meno “attraente” nei suoi confronti.
Il motivo è semplice: nel primo caso sei percepito come “colui che dà il servizio”.
Nel secondo, benché tu sappia molto bene che il potenziale cliente “avrebbe” bisogno del tuo prodotto o servizio… poiché non ti è stato chiesto espressamente, il tuo potere contrattuale è molto inferiore. E vendere è più difficile.
Ecco perché strumenti come il telemarketing e i contatti a freddo sono meno efficaci delle referenze.
E’ chiaro che CHI si muove per primo FA la differenza.
Ma allora la domanda è:
Come fare in modo che sia il cliente a fare la prima mossa nei tuoi confronti?
E, meglio ancora: come fare in modo che tu riceva richieste da nuovi potenziali clienti ogni singolo mese?
Beh, devi sapere che per raggiungere questo particolare risultato internet è uno strumento particolarmente adatto, che non ha eguali in termini di efficacia.
Pensa che addirittura è possibile fare in modo che la pubblicità dei tuoi prodotti e servizi appaia al potenziale cliente…
…solo nel momento in cui lui dimostra di esserne interessato!
Una cosa del genere non può succedere con nessun strumento di advertising tradizionale.
In cosa consiste la metodologia
La metodologia di base per costruire un sistema di acquisizione clienti come quello accennato, consiste principalmente nel sapiente uso di tre strumenti:
uno per portare nuovi potenziali clienti ad una pagina web di presentazione dei tuoi servizi
uno per trasformare questi visitatori in richieste di “contatto commerciale”
e uno per “educare” il contatto commerciale al valore della tua offerta.
Molti non sanno che combinando insieme i tre strumenti e inserendo il tutto in una metodologia strutturata è possibile raccogliere richieste di preventivo anche in settori B2B, dove solitamente è difficile contattare il decision maker: come la consulenza legale, il franchising, e molti molti altri.
Come realizzare tutto questo
A questo punto se sei un consulente forse sai già come realizzare una campagna pubblicitaria come quella descritta. Oppure, se hai un’azienda, desideri semplicemente qualcuno che sia in grado di crearla per te.
Quindi:
se sei un consulente di marketing e comunicazione (o hai una web agency) e desideri trovare aziende interessate a sviluppare una metodologia come questa, iscriviti come consulente al nostro portale
se invece hai un’azienda o sei un libero professionista e desideri investire nel marketing… ecco dove trovare i migliori consulenti
Un ristretto gruppo di consulenti e liberi professionisti trova nuovi clienti ogni mese, in modo sicuro e consistente nel tempo, e ottiene profitti maggiori dei concorrenti.
Dall’altra parte, negli stessi mercati, la maggior parte dei loro competitor faticano a trovare nuovi clienti, e si affidano a strumenti incostanti e inaffidabili (come il passaparola).
Qual’è la differenza?
Che il primo gruppo, nello sviluppare le proprie strategie di marketing, si è concentrato sul rispettare la prima, semplice regola per trovare clienti ogni mese.
Ovvero:
“fai in modo che siano i clienti a cercare te, non tu a dover inseguire loro!”
Proprio così: strutturare il proprio marketing e la propria comunicazione perché segua questa semplice regola è la più grande differenza tra chi ottiene sistematicamente nuovi clienti e vendite, e chi no.
Perché?
Il motivo è semplice, e sicuramente l’hai sperimentato anche tu più volte sulla tua pelle.
E’ vero o no che alcune volte “vendi” il tuo prodotto e servizio con grande facilità… mentre altre fai una fatica tremenda?
Beh, se ci fai caso noterai che uno dei motivi più importanti è legato a…
…chi fa la richiesta per primo!
Proprio così: quando la richiesta proviene da un potenziale cliente che ti ha cercato e ti ha trovato (qualsiasi sia il metodo), vendere per te è molto più facile.
Viceversa quando sei tu a proporre un servizio al cliente, sei sempre meno “attraente” nei suoi confronti.
Il motivo è semplice: nel primo caso sei percepito come “colui che dà il servizio”.
Nel secondo, benché tu sappia molto bene che il potenziale cliente “avrebbe” bisogno del tuo prodotto o servizio… poiché non ti è stato chiesto espressamente, il tuo potere contrattuale è molto inferiore. E vendere è più difficile.
Ecco perché strumenti come il telemarketing e i contatti a freddo sono meno efficaci delle referenze.
E’ chiaro che CHI si muove per primo FA la differenza.
Ma allora la domanda è:
Come fare in modo che sia il cliente a fare la prima mossa nei tuoi confronti?
E, meglio ancora: come fare in modo che tu riceva richieste da nuovi potenziali clienti ogni singolo mese?
Beh, devi sapere che per raggiungere questo particolare risultato internet è uno strumento particolarmente adatto, che non ha eguali in termini di efficacia.
Pensa che addirittura è possibile fare in modo che la pubblicità dei tuoi prodotti e servizi appaia al potenziale cliente…
…solo nel momento in cui lui dimostra di esserne interessato!
Una cosa del genere non può succedere con nessun strumento di advertising tradizionale.
In cosa consiste la metodologia
La metodologia di base per costruire un sistema di acquisizione clienti come quello accennato, consiste principalmente nel sapiente uso di tre strumenti:
uno per portare nuovi potenziali clienti ad una pagina web di presentazione dei tuoi servizi
uno per trasformare questi visitatori in richieste di “contatto commerciale”
e uno per “educare” il contatto commerciale al valore della tua offerta.
Molti non sanno che combinando insieme i tre strumenti e inserendo il tutto in una metodologia strutturata è possibile raccogliere richieste di preventivo anche in settori B2B, dove solitamente è difficile contattare il decision maker: come la consulenza legale, il franchising, e molti molti altri.
Come realizzare tutto questo
A questo punto se sei un consulente forse sai già come realizzare una campagna pubblicitaria come quella descritta. Oppure, se hai un’azienda, desideri semplicemente qualcuno che sia in grado di crearla per te.
Quindi:
se sei un consulente di marketing e comunicazione (o hai una web agency) e desideri trovare aziende interessate a sviluppare una metodologia come questa, iscriviti come consulente al nostro portale
se invece hai un’azienda o sei un libero professionista e desideri investire nel marketing… ecco dove trovare i migliori consulenti
Ipoacusia
Ipoacusia
I problemi uditivi si possono manifestare in maniera permanente o solo temporanea ed affliggere persone di tutte le età.
Anche se la perdita dell’udito è una conseguenza naturale del processo di invecchiamento, è sbagliato pensare che riguardi soltanto le persone anziane. Infatti, più della metà delle persone ipoacusiche è al di sotto dei 65 anni e molti di loro sono addirittura bambini o giovani.
Un’altra causa significativa dell’ipoacusia è data dall'eccessiva esposizione al rumore. Per questo, con l’aumento dell'inquinamento acustico e del rumore l’età delle persone che soffrono di problemi uditivi è sempre più giovane.
Informazioni sull’ipoacusia
Un ultra 65enne su tre ha un problema uditivo
In questa fascia d’età il problema dell'ipoacusia è secondo solo all'artrosi
Più di un terzo dei problemi uditivi è causato dal rumore
L’aumentata esposizione al rumore fa sì che l’età media delle persone ipoacusiche sia oggi più bassa rispetto a trenta anni fa
Nei paesi industrializzati quasi un lavoratore su tre, tra i 49 ed i 59 anni è afflitto da perdita uditiva
Si ritiene che la diffusione di dispositivi portatili e di riproduttori musicali come i lettori MP3 sia responsabile dell’aumento dei problemi uditivi tra i giovani
Apparecchi acustici: un valido aiuto
Sebbene gli apparecchi acustici non siano in grado di restituire l'udito, risolvendo completamente la perdita uditiva, essi contribuiscono a migliorare la qualità della vita della maggior parte delle persone ipoacusiche. Gli apparecchi acustici moderni sono disponibili in una vasta gamma di modelli, stili e misure. La loro tecnologia è frutto di un progresso costante, capace di rendere il suono sempre più chiaro e nitido. Non solo, oggi la maggior parte degli apparecchi è in grado di prendere in considerazione anche le caratteristiche individuali di ciascuna perdita uditiva.
Le persone con problemi d’udito aspettano in media sette anni prima di cercare aiuto
Il 75% delle persone che potrebbero trarre beneficio da un apparecchio acustico non ne fa uso
Il 90% delle ipoacusie può trarre giovamento dall'utilizzo di un apparecchio acustico
Gli apparecchi acustici possono essere utilizzati da persone di ogni età, dai neonati fino agli anziani
(liberamente tratto dal sito ufficiale WIDEX)
I problemi uditivi si possono manifestare in maniera permanente o solo temporanea ed affliggere persone di tutte le età.
Anche se la perdita dell’udito è una conseguenza naturale del processo di invecchiamento, è sbagliato pensare che riguardi soltanto le persone anziane. Infatti, più della metà delle persone ipoacusiche è al di sotto dei 65 anni e molti di loro sono addirittura bambini o giovani.
Un’altra causa significativa dell’ipoacusia è data dall'eccessiva esposizione al rumore. Per questo, con l’aumento dell'inquinamento acustico e del rumore l’età delle persone che soffrono di problemi uditivi è sempre più giovane.
Informazioni sull’ipoacusia
Un ultra 65enne su tre ha un problema uditivo
In questa fascia d’età il problema dell'ipoacusia è secondo solo all'artrosi
Più di un terzo dei problemi uditivi è causato dal rumore
L’aumentata esposizione al rumore fa sì che l’età media delle persone ipoacusiche sia oggi più bassa rispetto a trenta anni fa
Nei paesi industrializzati quasi un lavoratore su tre, tra i 49 ed i 59 anni è afflitto da perdita uditiva
Si ritiene che la diffusione di dispositivi portatili e di riproduttori musicali come i lettori MP3 sia responsabile dell’aumento dei problemi uditivi tra i giovani
Apparecchi acustici: un valido aiuto
Sebbene gli apparecchi acustici non siano in grado di restituire l'udito, risolvendo completamente la perdita uditiva, essi contribuiscono a migliorare la qualità della vita della maggior parte delle persone ipoacusiche. Gli apparecchi acustici moderni sono disponibili in una vasta gamma di modelli, stili e misure. La loro tecnologia è frutto di un progresso costante, capace di rendere il suono sempre più chiaro e nitido. Non solo, oggi la maggior parte degli apparecchi è in grado di prendere in considerazione anche le caratteristiche individuali di ciascuna perdita uditiva.
Le persone con problemi d’udito aspettano in media sette anni prima di cercare aiuto
Il 75% delle persone che potrebbero trarre beneficio da un apparecchio acustico non ne fa uso
Il 90% delle ipoacusie può trarre giovamento dall'utilizzo di un apparecchio acustico
Gli apparecchi acustici possono essere utilizzati da persone di ogni età, dai neonati fino agli anziani
(liberamente tratto dal sito ufficiale WIDEX)
martedì 8 novembre 2011
domenica 6 novembre 2011
sabato 5 novembre 2011
venerdì 4 novembre 2011
giovedì 3 novembre 2011
Sanità in Puglia
In questi giorni si sta consumando in Puglia una vicenda che si presenta paradossale e drammatica allo stesso tempo: da un lato una carenza cronica di servizi in ambito sanitario con scomparsa senza ripristino di servizi specialistici, dall'altro l'imminente licenziamento di 530 dirigenti medici al 31 dicembre. Oltre gli ovvii disagi degli operatori sanitari prima assunti e poi licenziati, esiste, nell'indifferenza generale, un programma di smantellamento del Servizio sanitario in Puglia: il licenziamento di 530 dirigenti medici non comporta soltanto una riduzione numerica di personale sanitario ospedaliero con non meno di 10 anni di esperienza, ma anche la perdita secca di esperienze professionali peculiari maturate in contesti territoriali con percorsi professionali spesso unici. Per l'acquisizione di una tecnica chirurgica la curva di apprendimento ad esempio richiede un periodo medio di 5 anni.Ovviamente se qualcuno pensa di "rimpiazzare" 530 specialisti senza problemi, probabilmente non riesce minimamente a cogliere differenze professionali tra specialisti ospedalieri e non ad esempio e pertanto non potrà nemmeno aspettarsi un'assistenza sanitaria adeguata. In tale silenzio assordante pochi si sono accorti infine che medici, infermieri e tecnici che negli ultimi 36 mesi erano in servizio nei nostri ospedali adesso non ci sono più: una vera iattura per chi si ammala in Puglia!
Carmine Capasso
P.S. Il morto interrogato non rispose!
Carmine Capasso
P.S. Il morto interrogato non rispose!
Sanità in Puglia
NEGRO (UDC): EMERGENZA PUGLIA, UNA QUESTIONE NAZIONALE
Intervento del Presidente del Gruppo Udc alla Regione Puglia, Salvatore Negro
“Il dramma della sanità e dei conti pubblici, la politica regionale che annaspa tra tagli e deroghe, la crisi economica che contribuisce a far crescere il malcontento della gente, la disoccupazione che avanza: è questa la cornice di una regione dalle mille risorse e potenzialità inespresse che adeguatamente valorizzate farebbero della Puglia il traino dell’economia del Mezzogiorno. In questa emergenza non si può lasciare tutto nelle mani della politica locale, sempre più con le mani legate, ma occorre fare della Puglia una questione nazionale”.
Lo ha detto il presidente del gruppo Udc, Salvatore Negro.
“Il Governo centrale vanta numerose ed autorevoli presenze di soggetti pugliesi che rivestono cariche di grande responsabilità e prestigio – ha sottolineato il capogruppo Udc – Sono questi soggetti della politica nazionale che oggi devono muoversi per tutelare gli interessi della Puglia a cui l’unico ostacolo che si frappone è quello della Lega e del ministro Tremonti, agguerriti ed esclusivi rappresentanti degli interessi del Nord del Paese. L’uscita di questa regione dall’attuale situazione di emergenza appare sempre più una questione di Governo. Se il ministro Fitto (nonostante gli sforzi che l’Udc gli riconosce) e gli altri rappresentanti pugliesi ai vertici dell’esecutivo nazionale non vengono ascoltati, dovrebbero cominciare a trarre le dovute conseguenze e concorrere a cambiare il quadro politico nazionale, magari battendo i pugni sul tavolo del Governo così come fa la Lega tutte le volte che non trovano ascolto le sue richieste”.
“Non servono e non bastano più misure tampone e deroghe per tutelare l’occupazione – ha concluso Salvatore Negro – né si possono accettare calcoli e parametri finanziari imposti dal governo per evitare il commissariamento della sanità di fronte ad una crescente richiesta di salute da parte dei cittadini. A rischio c’è la tenuta sociale dell’intero Paese e di fronte a questo nessuno può restare con le mani in mano ad aspettare, mostrando disinteresse e adoperandosi solo per difendere la propria postazione di prestigio”./comunicato
Intervento del Presidente del Gruppo Udc alla Regione Puglia, Salvatore Negro
“Il dramma della sanità e dei conti pubblici, la politica regionale che annaspa tra tagli e deroghe, la crisi economica che contribuisce a far crescere il malcontento della gente, la disoccupazione che avanza: è questa la cornice di una regione dalle mille risorse e potenzialità inespresse che adeguatamente valorizzate farebbero della Puglia il traino dell’economia del Mezzogiorno. In questa emergenza non si può lasciare tutto nelle mani della politica locale, sempre più con le mani legate, ma occorre fare della Puglia una questione nazionale”.
Lo ha detto il presidente del gruppo Udc, Salvatore Negro.
“Il Governo centrale vanta numerose ed autorevoli presenze di soggetti pugliesi che rivestono cariche di grande responsabilità e prestigio – ha sottolineato il capogruppo Udc – Sono questi soggetti della politica nazionale che oggi devono muoversi per tutelare gli interessi della Puglia a cui l’unico ostacolo che si frappone è quello della Lega e del ministro Tremonti, agguerriti ed esclusivi rappresentanti degli interessi del Nord del Paese. L’uscita di questa regione dall’attuale situazione di emergenza appare sempre più una questione di Governo. Se il ministro Fitto (nonostante gli sforzi che l’Udc gli riconosce) e gli altri rappresentanti pugliesi ai vertici dell’esecutivo nazionale non vengono ascoltati, dovrebbero cominciare a trarre le dovute conseguenze e concorrere a cambiare il quadro politico nazionale, magari battendo i pugni sul tavolo del Governo così come fa la Lega tutte le volte che non trovano ascolto le sue richieste”.
“Non servono e non bastano più misure tampone e deroghe per tutelare l’occupazione – ha concluso Salvatore Negro – né si possono accettare calcoli e parametri finanziari imposti dal governo per evitare il commissariamento della sanità di fronte ad una crescente richiesta di salute da parte dei cittadini. A rischio c’è la tenuta sociale dell’intero Paese e di fronte a questo nessuno può restare con le mani in mano ad aspettare, mostrando disinteresse e adoperandosi solo per difendere la propria postazione di prestigio”./comunicato
mercoledì 2 novembre 2011
lunedì 31 ottobre 2011
SANITA': PROPOSTA DI EMENDAMENTO PER DEROGA AL BLOCCO DEL TURN OVER NELLE REGIONI SOTTOPOSTE A PIANO DI RIENTRO.
ASSOCIAZIONE SINDACALE
MEDICI DIRIGENTI
SANITA': PROPOSTA DI EMENDAMENTO PER DEROGA AL BLOCCO DEL TURN OVER NELLE REGIONI SOTTOPOSTE A PIANO DI RIENTRO.
Bari, 28.10.2011
In data odierna, una delegazione di medici e farmacisti dipendenti di Strutture Pubbliche regolarmente assunti con procedure concorsuali (L.R. 40/2007) e successivamente licenziati, sono stati ricevuti dal Senatore D'Ambrosio Lettieri insieme ad un gruppo di infermieri precari che, dopo aver lavorato per oltre 36 mesi, sono stati licenziati senza tener conto del ruolo fondamentale da essi svolto nei reparti di destinazione (sale operatorie, 118, pronto soccorso) determinando una severa criticità sanitaria, oltre al dramma economico delle famiglie degli operatori.
A ciò si aggiunga come, col personale attualmente in servizio, è già estremamente arduo, se non in alcuni casi impossibile, garantire i Livelli Essenziali d’Assistenza previsti. Il blocco del turn-over da una parte e i licenziamenti in massa dall’altra stanno determinando il collasso della Sanità Pugliese.
L'estrema lentezza e difficoltà con cui la politica affronta temi così gravi, ha indotto alcuni medici a rivolgersi al Giudice del Lavoro. Il Giudice del Lavoro, Dr. Pazienza, ha accolto il ricorso di due colleghi di Taranto reitegrandoli e riconoscendo il ruolo a tempo indeterminato.
Il punto allora è questo: per essere reintegrati occorre rivolgersi al Giudice del Lavoro, oppure la politica, in una logica bipartisan rivolta alla tutela fondamentale del diritto alla salute e del diritto del lavoro, deve trovare una soluzione per il Bene Comune?
Nell’incontro di oggi abbiamo ricevuto l’impegno che venga formulata e presentata a breve in Parlamento la proposta di un nuovo emendamento che preveda una deroga al blocco del turn-over per le Regioni sottoposte a piano di rientro.
Dr. Carmine Capasso
Delegato sindacale di zona CIMO-ASMD ALTAMURA-GRAVINA
MEDICI DIRIGENTI
SANITA': PROPOSTA DI EMENDAMENTO PER DEROGA AL BLOCCO DEL TURN OVER NELLE REGIONI SOTTOPOSTE A PIANO DI RIENTRO.
Bari, 28.10.2011
In data odierna, una delegazione di medici e farmacisti dipendenti di Strutture Pubbliche regolarmente assunti con procedure concorsuali (L.R. 40/2007) e successivamente licenziati, sono stati ricevuti dal Senatore D'Ambrosio Lettieri insieme ad un gruppo di infermieri precari che, dopo aver lavorato per oltre 36 mesi, sono stati licenziati senza tener conto del ruolo fondamentale da essi svolto nei reparti di destinazione (sale operatorie, 118, pronto soccorso) determinando una severa criticità sanitaria, oltre al dramma economico delle famiglie degli operatori.
A ciò si aggiunga come, col personale attualmente in servizio, è già estremamente arduo, se non in alcuni casi impossibile, garantire i Livelli Essenziali d’Assistenza previsti. Il blocco del turn-over da una parte e i licenziamenti in massa dall’altra stanno determinando il collasso della Sanità Pugliese.
L'estrema lentezza e difficoltà con cui la politica affronta temi così gravi, ha indotto alcuni medici a rivolgersi al Giudice del Lavoro. Il Giudice del Lavoro, Dr. Pazienza, ha accolto il ricorso di due colleghi di Taranto reitegrandoli e riconoscendo il ruolo a tempo indeterminato.
Il punto allora è questo: per essere reintegrati occorre rivolgersi al Giudice del Lavoro, oppure la politica, in una logica bipartisan rivolta alla tutela fondamentale del diritto alla salute e del diritto del lavoro, deve trovare una soluzione per il Bene Comune?
Nell’incontro di oggi abbiamo ricevuto l’impegno che venga formulata e presentata a breve in Parlamento la proposta di un nuovo emendamento che preveda una deroga al blocco del turn-over per le Regioni sottoposte a piano di rientro.
Dr. Carmine Capasso
Delegato sindacale di zona CIMO-ASMD ALTAMURA-GRAVINA
domenica 30 ottobre 2011
sabato 29 ottobre 2011
venerdì 28 ottobre 2011
giovedì 27 ottobre 2011
mercoledì 26 ottobre 2011
Precari sanità, Pastore: “Non si possono accettare i licenziamenti”
Precari sanità, Pastore: “Non si possono accettare i licenziamenti”
Il Consigliere regionale del Gruppo Misto-Psi, Franco Pastore ha diffuso la seguente nota:
“Oltre un migliaio di persone, operatori della sanità, resteranno senza lavoro, altrettanti cittadini – utenti – pazienti del servizio sanitario saranno privati dell’assistenza necessaria e molti saranno i contenziosi che ne conseguiranno, senza parlare della tensione sociale già alta e, a tratti, conflittuale, in un contesto in cui può accadere anche di perdere il lavoro.
Dobbiamo evitare che ciò accada, esplorando tutte le possibili soluzioni, puntando prima di tutto alla deroga al turn-over, convincendo il Governo nazionale a concederla.
Sono certo che domani questo argomento sarà discusso nella riunione, di tutti i capigruppo, convocata dal presidente Vendola ed alla quale parteciperò in sostituzione del collega Pellegrino, facendomi portavoce di questa ipotesi a nome del Psi.
Assieme ai sindacati, da mesi, cerchiamo di monitorare con attenzione la situazione dei precari e di coloro i cui contratti a tempo indeterminato sono stati invalidati.
Infatti l’accorpamento degli ospedali pur ipotizzando l’erogazione di livelli assistenziali adeguati, non può assicurare il mantenimento dei livelli occupazionali, con la conseguenza di allungare le liste d’attesa”./comunicato
Il Consigliere regionale del Gruppo Misto-Psi, Franco Pastore ha diffuso la seguente nota:
“Oltre un migliaio di persone, operatori della sanità, resteranno senza lavoro, altrettanti cittadini – utenti – pazienti del servizio sanitario saranno privati dell’assistenza necessaria e molti saranno i contenziosi che ne conseguiranno, senza parlare della tensione sociale già alta e, a tratti, conflittuale, in un contesto in cui può accadere anche di perdere il lavoro.
Dobbiamo evitare che ciò accada, esplorando tutte le possibili soluzioni, puntando prima di tutto alla deroga al turn-over, convincendo il Governo nazionale a concederla.
Sono certo che domani questo argomento sarà discusso nella riunione, di tutti i capigruppo, convocata dal presidente Vendola ed alla quale parteciperò in sostituzione del collega Pellegrino, facendomi portavoce di questa ipotesi a nome del Psi.
Assieme ai sindacati, da mesi, cerchiamo di monitorare con attenzione la situazione dei precari e di coloro i cui contratti a tempo indeterminato sono stati invalidati.
Infatti l’accorpamento degli ospedali pur ipotizzando l’erogazione di livelli assistenziali adeguati, non può assicurare il mantenimento dei livelli occupazionali, con la conseguenza di allungare le liste d’attesa”./comunicato
martedì 25 ottobre 2011
HOW TO IMPROVE THE NASAL BREATHING? RADIOFREQUENCY AND ENT
HOW TO IMPROVE THE NASAL BREATHING?
RADIOFREQUENCY AND ENT
Tenologia COBLATION (Cool Ablation)
COBLATION è un processo controllato che utilizza l’energia della radiofrequenza non per creare calore, bensì per eccitare gli elettroliti presenti in una soluzione conduttiva, come la soluzione salina, creando un campo di plasma focalizzato in un punto ben preciso (target).
Le particelle ionizzate del plasma hanno sufficiente energia per rompere i legami delle molecole tissutali, causando una dissoluzione dei tessuti ad una temperatura particolarmente contenuta (tipicamente tra i 40° e i 70°C). Il risultato è una rimozione o riduzione volumetrica del tessuto target, con un danno minimo sui tessuti circostanti all’applicazione. Molti sistemi Coblation sono progettati anche per ottenere un’azione di emostasi, ovvero coagulazione e chiusura dei vasi sanguigni.
Il sistema Coblator II è composto da:
-Consolle
-Pedale taglio/emostasi
-Pompa
-Manipoli sterili monopaziente
QUALI SONO I VANTAGGI RISPETTO AI SISTEMI TRADIZIONALI
Temperature basse – Visto che la corrente di radiofrequenza non arriva direttamente sui tessuti durante il processo di Coblation, il riscaldamento dei tessuti è minimo.
La maggior parte del calore viene utilizzato nel campo di plasma o, in altre parole, per il processo di ionizzazione.
Saranno proprio questi ioni che bombarderanno i tessuti che incontrano, inducendo semplicemente la rottura dei legami molecolari e, quindi, la dissoluzione del tessuto.
TABELLA COMPARATIVA
Sistemi basati su COBLATION
Sistemi elettrochirurgici
convenzionali
Temperature
Da 40°C a 70°C
Più di 400°C
Profondità danno termico
Minima
Profonda
Effetto sui tessuti “target”
Rimozione delicata, dissoluzione
Rapido riscaldamento, carbonizzazione, bruciatura, taglio
Effetti sui tessuti circostanti
Minima dissoluzione
Bruciatura e carbonizzazione non sotto controllo
La consolle Coblator II è in grado di gestire una vasta gamma di manipoli ciascuno dedicato a specifici interventi.
A seconda del tipo di intervento si hanno differenti manipoli per:
-Adenoidectomia e Tonsillectomia
-UPPP & CAUP (Coblation Assisted Upper Procedure)
-Roncopatia OSAS
-Riduzione dei turbinati
VANTAGGI NELLE PRINCIPALI APPLICAZIONI:
• Ostruzione Nasale Cronica
La riduzione dei turbinati con Coblation può consentire un ritorno rapido
ad una respirazione regolare, nei pazienti adulti e pediatrici affetti da
ostruzione nasale cronica dovuta ad ipertrofia dei turbinati.
A differenza della elettrochirurgia tradizionale e delle diverse tecniche a radiofrequenza che riscaldano eccessivamente i tessuti, gli elettrodi Coblation generano un campo di plasma attorno alla parte attiva distale, in grado di spezzare i legami molecolari e dissolvere i tessuti a valori termici relativamente contenuti. Tale immediata riduzione tissutale si combina con quella successiva che si produce durante la guarigione.
Il risultato è una tecnica sicura, minimamente invasiva e virtualmente indolore, in grado di risolvere l’ostruzione nasale con minima morbilità e senza alterare la struttura della mucosa nasale.
Info: Dr. Carmine Capasso - Specialista in Otorinolaringoiatria - tel. 3343195300
RADIOFREQUENCY AND ENT
Tenologia COBLATION (Cool Ablation)
COBLATION è un processo controllato che utilizza l’energia della radiofrequenza non per creare calore, bensì per eccitare gli elettroliti presenti in una soluzione conduttiva, come la soluzione salina, creando un campo di plasma focalizzato in un punto ben preciso (target).
Le particelle ionizzate del plasma hanno sufficiente energia per rompere i legami delle molecole tissutali, causando una dissoluzione dei tessuti ad una temperatura particolarmente contenuta (tipicamente tra i 40° e i 70°C). Il risultato è una rimozione o riduzione volumetrica del tessuto target, con un danno minimo sui tessuti circostanti all’applicazione. Molti sistemi Coblation sono progettati anche per ottenere un’azione di emostasi, ovvero coagulazione e chiusura dei vasi sanguigni.
Il sistema Coblator II è composto da:
-Consolle
-Pedale taglio/emostasi
-Pompa
-Manipoli sterili monopaziente
QUALI SONO I VANTAGGI RISPETTO AI SISTEMI TRADIZIONALI
Temperature basse – Visto che la corrente di radiofrequenza non arriva direttamente sui tessuti durante il processo di Coblation, il riscaldamento dei tessuti è minimo.
La maggior parte del calore viene utilizzato nel campo di plasma o, in altre parole, per il processo di ionizzazione.
Saranno proprio questi ioni che bombarderanno i tessuti che incontrano, inducendo semplicemente la rottura dei legami molecolari e, quindi, la dissoluzione del tessuto.
TABELLA COMPARATIVA
Sistemi basati su COBLATION
Sistemi elettrochirurgici
convenzionali
Temperature
Da 40°C a 70°C
Più di 400°C
Profondità danno termico
Minima
Profonda
Effetto sui tessuti “target”
Rimozione delicata, dissoluzione
Rapido riscaldamento, carbonizzazione, bruciatura, taglio
Effetti sui tessuti circostanti
Minima dissoluzione
Bruciatura e carbonizzazione non sotto controllo
La consolle Coblator II è in grado di gestire una vasta gamma di manipoli ciascuno dedicato a specifici interventi.
A seconda del tipo di intervento si hanno differenti manipoli per:
-Adenoidectomia e Tonsillectomia
-UPPP & CAUP (Coblation Assisted Upper Procedure)
-Roncopatia OSAS
-Riduzione dei turbinati
VANTAGGI NELLE PRINCIPALI APPLICAZIONI:
• Ostruzione Nasale Cronica
La riduzione dei turbinati con Coblation può consentire un ritorno rapido
ad una respirazione regolare, nei pazienti adulti e pediatrici affetti da
ostruzione nasale cronica dovuta ad ipertrofia dei turbinati.
A differenza della elettrochirurgia tradizionale e delle diverse tecniche a radiofrequenza che riscaldano eccessivamente i tessuti, gli elettrodi Coblation generano un campo di plasma attorno alla parte attiva distale, in grado di spezzare i legami molecolari e dissolvere i tessuti a valori termici relativamente contenuti. Tale immediata riduzione tissutale si combina con quella successiva che si produce durante la guarigione.
Il risultato è una tecnica sicura, minimamente invasiva e virtualmente indolore, in grado di risolvere l’ostruzione nasale con minima morbilità e senza alterare la struttura della mucosa nasale.
Info: Dr. Carmine Capasso - Specialista in Otorinolaringoiatria - tel. 3343195300
COME MIGLIORARE LA RESPIRAZIONE NASALE?
COME MIGLIORARE LA RESPIRAZIONE NASALE?
LE RADIOFREQUENZE IN ORL
HOW TO IMPROVE THE NASAL BREATHING?
RADIOFREQUENCY AND ENT
Tenologia COBLATION (Cool Ablation)
COBLATION è un processo controllato che utilizza l’energia della radiofrequenza non per creare calore, bensì per eccitare gli elettroliti presenti in una soluzione conduttiva, come la soluzione salina, creando un campo di plasma focalizzato in un punto ben preciso (target).
Le particelle ionizzate del plasma hanno sufficiente energia per rompere i legami delle molecole tissutali, causando una dissoluzione dei tessuti ad una temperatura particolarmente contenuta (tipicamente tra i 40° e i 70°C). Il risultato è una rimozione o riduzione volumetrica del tessuto target, con un danno minimo sui tessuti circostanti all’applicazione. Molti sistemi Coblation sono progettati anche per ottenere un’azione di emostasi, ovvero coagulazione e chiusura dei vasi sanguigni.
Il sistema Coblator II è composto da:
-Consolle
-Pedale taglio/emostasi
-Pompa
-Manipoli sterili monopaziente
QUALI SONO I VANTAGGI RISPETTO AI SISTEMI TRADIZIONALI
Temperature basse – Visto che la corrente di radiofrequenza non arriva direttamente sui tessuti durante il processo di Coblation, il riscaldamento dei tessuti è minimo.
La maggior parte del calore viene utilizzato nel campo di plasma o, in altre parole, per il processo di ionizzazione.
Saranno proprio questi ioni che bombarderanno i tessuti che incontrano, inducendo semplicemente la rottura dei legami molecolari e, quindi, la dissoluzione del tessuto.
TABELLA COMPARATIVA
Sistemi basati su COBLATION
Sistemi elettrochirurgici
convenzionali
Temperature
Da 40°C a 70°C
Più di 400°C
Profondità danno termico
Minima
Profonda
Effetto sui tessuti “target”
Rimozione delicata, dissoluzione
Rapido riscaldamento, carbonizzazione, bruciatura, taglio
Effetti sui tessuti circostanti
Minima dissoluzione
Bruciatura e carbonizzazione non sotto controllo
La consolle Coblator II è in grado di gestire una vasta gamma di manipoli ciascuno dedicato a specifici interventi.
A seconda del tipo di intervento si hanno differenti manipoli per:
-Adenoidectomia e Tonsillectomia
-UPPP & CAUP (Coblation Assisted Upper Procedure)
-Roncopatia OSAS
-Riduzione dei turbinati
VANTAGGI NELLE PRINCIPALI APPLICAZIONI:
• Ostruzione Nasale Cronica
La riduzione dei turbinati con Coblation può consentire un ritorno rapido
ad una respirazione regolare, nei pazienti adulti e pediatrici affetti da
ostruzione nasale cronica dovuta ad ipertrofia dei turbinati.
A differenza della elettrochirurgia tradizionale e delle diverse tecniche a radiofrequenza che riscaldano eccessivamente i tessuti, gli elettrodi Coblation generano un campo di plasma attorno alla parte attiva distale, in grado di spezzare i legami molecolari e dissolvere i tessuti a valori termici relativamente contenuti. Tale immediata riduzione tissutale si combina con quella successiva che si produce durante la guarigione.
Il risultato è una tecnica sicura, minimamente invasiva e virtualmente indolore, in grado di risolvere l’ostruzione nasale con minima morbilità e senza alterare la struttura della mucosa nasale.
Info: Dr. Carmine Capasso - Specialista in Otorinolaringoiatria - tel. 3343195300
LE RADIOFREQUENZE IN ORL
HOW TO IMPROVE THE NASAL BREATHING?
RADIOFREQUENCY AND ENT
Tenologia COBLATION (Cool Ablation)
COBLATION è un processo controllato che utilizza l’energia della radiofrequenza non per creare calore, bensì per eccitare gli elettroliti presenti in una soluzione conduttiva, come la soluzione salina, creando un campo di plasma focalizzato in un punto ben preciso (target).
Le particelle ionizzate del plasma hanno sufficiente energia per rompere i legami delle molecole tissutali, causando una dissoluzione dei tessuti ad una temperatura particolarmente contenuta (tipicamente tra i 40° e i 70°C). Il risultato è una rimozione o riduzione volumetrica del tessuto target, con un danno minimo sui tessuti circostanti all’applicazione. Molti sistemi Coblation sono progettati anche per ottenere un’azione di emostasi, ovvero coagulazione e chiusura dei vasi sanguigni.
Il sistema Coblator II è composto da:
-Consolle
-Pedale taglio/emostasi
-Pompa
-Manipoli sterili monopaziente
QUALI SONO I VANTAGGI RISPETTO AI SISTEMI TRADIZIONALI
Temperature basse – Visto che la corrente di radiofrequenza non arriva direttamente sui tessuti durante il processo di Coblation, il riscaldamento dei tessuti è minimo.
La maggior parte del calore viene utilizzato nel campo di plasma o, in altre parole, per il processo di ionizzazione.
Saranno proprio questi ioni che bombarderanno i tessuti che incontrano, inducendo semplicemente la rottura dei legami molecolari e, quindi, la dissoluzione del tessuto.
TABELLA COMPARATIVA
Sistemi basati su COBLATION
Sistemi elettrochirurgici
convenzionali
Temperature
Da 40°C a 70°C
Più di 400°C
Profondità danno termico
Minima
Profonda
Effetto sui tessuti “target”
Rimozione delicata, dissoluzione
Rapido riscaldamento, carbonizzazione, bruciatura, taglio
Effetti sui tessuti circostanti
Minima dissoluzione
Bruciatura e carbonizzazione non sotto controllo
La consolle Coblator II è in grado di gestire una vasta gamma di manipoli ciascuno dedicato a specifici interventi.
A seconda del tipo di intervento si hanno differenti manipoli per:
-Adenoidectomia e Tonsillectomia
-UPPP & CAUP (Coblation Assisted Upper Procedure)
-Roncopatia OSAS
-Riduzione dei turbinati
VANTAGGI NELLE PRINCIPALI APPLICAZIONI:
• Ostruzione Nasale Cronica
La riduzione dei turbinati con Coblation può consentire un ritorno rapido
ad una respirazione regolare, nei pazienti adulti e pediatrici affetti da
ostruzione nasale cronica dovuta ad ipertrofia dei turbinati.
A differenza della elettrochirurgia tradizionale e delle diverse tecniche a radiofrequenza che riscaldano eccessivamente i tessuti, gli elettrodi Coblation generano un campo di plasma attorno alla parte attiva distale, in grado di spezzare i legami molecolari e dissolvere i tessuti a valori termici relativamente contenuti. Tale immediata riduzione tissutale si combina con quella successiva che si produce durante la guarigione.
Il risultato è una tecnica sicura, minimamente invasiva e virtualmente indolore, in grado di risolvere l’ostruzione nasale con minima morbilità e senza alterare la struttura della mucosa nasale.
Info: Dr. Carmine Capasso - Specialista in Otorinolaringoiatria - tel. 3343195300
lunedì 24 ottobre 2011
sabato 22 ottobre 2011
Deroga al blocco del turn over: interrogazione di Caracciolo, De Gennaro ed Ognissanti
Deroga al blocco del turn over: interrogazione di Caracciolo, De Gennaro ed Ognissanti
La deroga al blocco del turn over è al centro di un’interrogazione urgente che i Consiglieri regionali del Partito Democratico, Gerardo De Gennaro Filippo Caracciolo Franco Ognissanti hanno presentato al Presidente della Regione, Nichi Vendola e all’Assessore alle Politiche della Salute, Tommaso Fiore per conoscere “Per quali motivazioni non sia stata richiesta la prevista autorizzazione all’assunzione in deroga in base a quanto previsto, per le Regioni in Piano di Rientro, per garantire i Livelli Essenziali di Assistenza da parte del Servizio Sanitario regionale della Puglia, considerato che utilizzando tale strumento e impegnando le risorse attualmente destinate alle prestazioni aggiuntive ed a quelle per il lavoro straordinario si possa ottenere il reclutamento di personale a tempo indeterminato per un monte ore lavorative molto superiore a quelle effettuate attualmente in regime di prestazioni aggiuntive e lavoro straordinario a parità di costi”.
“Essendo sicuri che il Comitato Permanente per la verifica dell’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza ed il Tavolo Tecnico per la verifica degli adempimenti regionali non potranno non concedere le deroghe nel momento in cui la Regione Puglia le chiederà, i consiglieri chiedono di conoscere per quali motivazioni non si voglia utilizzare uno strumento legislativo vigente ed esigibile per assumere personale del S.S.R. a tempo indeterminato in deroga al blocco del turnover come fatto da altre regioni, per garantire i Livelli Essenziali di Assistenza nella Regione Puglia, senza comunque pregiudicare la richiesta di deroghe già formulata dal Presidente Nichi Vendola ai Ministri della Salute, dell’Economia e degli Affari Regionali./comunicato
La deroga al blocco del turn over è al centro di un’interrogazione urgente che i Consiglieri regionali del Partito Democratico, Gerardo De Gennaro Filippo Caracciolo Franco Ognissanti hanno presentato al Presidente della Regione, Nichi Vendola e all’Assessore alle Politiche della Salute, Tommaso Fiore per conoscere “Per quali motivazioni non sia stata richiesta la prevista autorizzazione all’assunzione in deroga in base a quanto previsto, per le Regioni in Piano di Rientro, per garantire i Livelli Essenziali di Assistenza da parte del Servizio Sanitario regionale della Puglia, considerato che utilizzando tale strumento e impegnando le risorse attualmente destinate alle prestazioni aggiuntive ed a quelle per il lavoro straordinario si possa ottenere il reclutamento di personale a tempo indeterminato per un monte ore lavorative molto superiore a quelle effettuate attualmente in regime di prestazioni aggiuntive e lavoro straordinario a parità di costi”.
“Essendo sicuri che il Comitato Permanente per la verifica dell’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza ed il Tavolo Tecnico per la verifica degli adempimenti regionali non potranno non concedere le deroghe nel momento in cui la Regione Puglia le chiederà, i consiglieri chiedono di conoscere per quali motivazioni non si voglia utilizzare uno strumento legislativo vigente ed esigibile per assumere personale del S.S.R. a tempo indeterminato in deroga al blocco del turnover come fatto da altre regioni, per garantire i Livelli Essenziali di Assistenza nella Regione Puglia, senza comunque pregiudicare la richiesta di deroghe già formulata dal Presidente Nichi Vendola ai Ministri della Salute, dell’Economia e degli Affari Regionali./comunicato
domenica 16 ottobre 2011
sabato 15 ottobre 2011
venerdì 14 ottobre 2011
giovedì 13 ottobre 2011
lunedì 10 ottobre 2011
domenica 9 ottobre 2011
sabato 8 ottobre 2011
martedì 4 ottobre 2011
sabato 1 ottobre 2011
venerdì 30 settembre 2011
giovedì 29 settembre 2011
martedì 27 settembre 2011
domenica 25 settembre 2011
venerdì 23 settembre 2011
giovedì 22 settembre 2011
LE RADIOFREQUENZE IN ORL
LE RADIOFREQUENZE IN ORL
Tenologia COBLATION (Cool Ablation)
COBLATION è un processo controllato che utilizza l’energia della radiofrequenza non per creare calore, bensì per eccitare gli elettroliti presenti in una soluzione conduttiva, come la soluzione salina, creando un campo di plasma focalizzato in un punto ben preciso (target).
Le particelle ionizzate del plasma hanno sufficiente energia per rompere i legami delle molecole tissutali, causando una dissoluzione dei tessuti ad una temperatura particolarmente contenuta (tipicamente tra i 40° e i 70°C). Il risultato è una rimozione o riduzione volumetrica del tessuto target, con un danno minimo sui tessuti circostanti all’applicazione. Molti sistemi Coblation sono progettati anche per ottenere un’azione di emostasi, ovvero coagulazione e chiusura dei vasi sanguigni.
Il sistema Coblator II è composto da:
-Consolle
-Pedale taglio/emostasi
-Pompa
-Manipoli sterili monopaziente
QUALI SONO I VANTAGGI RISPETTO AI SISTEMI TRADIZIONALI
Temperature basse – Visto che la corrente di radiofrequenza non arriva direttamente sui tessuti durante il processo di Coblation, il riscaldamento dei tessuti è minimo.
La maggior parte del calore viene utilizzato nel campo di plasma o, in altre parole, per il processo di ionizzazione.
Saranno proprio questi ioni che bombarderanno i tessuti che incontrano, inducendo semplicemente la rottura dei legami molecolari e, quindi, la dissoluzione del tessuto.
TABELLA COMPARATIVA
Sistemi basati su COBLATION
Sistemi elettrochirurgici
convenzionali
Temperature
Da 40°C a 70°C
Più di 400°C
Profondità danno termico
Minima
Profonda
Effetto sui tessuti “target”
Rimozione delicata, dissoluzione
Rapido riscaldamento, carbonizzazione, bruciatura, taglio
Effetti sui tessuti circostanti
Minima dissoluzione
Bruciatura e carbonizzazione non sotto controllo
La consolle Coblator II è in grado di gestire una vasta gamma di manipoli ciascuno dedicato a specifici interventi.
A seconda del tipo di intervento si hanno differenti manipoli per:
-Adenoidectomia e Tonsillectomia
-UPPP & CAUP (Coblation Assisted Upper Procedure)
-Roncopatia OSAS
-Riduzione dei turbinati
VANTAGGI NELLE PRINCIPALI APPLICAZIONI:
• Ostruzione Nasale Cronica
La riduzione dei turbinati con Coblation può consentire un ritorno rapido
ad una respirazione regolare, nei pazienti adulti e pediatrici affetti da
ostruzione nasale cronica dovuta ad ipertrofia dei turbinati.
A differenza della elettrochirurgia tradizionale e delle diverse tecniche a radiofrequenza che riscaldano eccessivamente i tessuti, gli elettrodi Coblation generano un campo di plasma attorno alla parte attiva distale, in grado di spezzare i legami molecolari e dissolvere i tessuti a valori termici relativamente contenuti. Tale immediata riduzione tissutale si combina con quella successiva che si produce durante la guarigione.
Il risultato è una tecnica sicura, minimamente invasiva e virtualmente indolore, in grado di risolvere l’ostruzione nasale con minima morbilità e senza alterare la struttura della mucosa nasale.
• Trattamento della roncopatia
I trattamenti della roncopatia che impiegano Coblation comportano la riduzione sottomucosa dei tessuti molli, quali quelli del palato e dell’ugola, e sono progettati per diminuire l’incidenza del russamento senza la sofferenza associata alla chirurgia tradizionale.
Il concetto di trattamento multilivello previsto con Coblation consente di scegliere uno o più passi, atti al trattamento del paziente in base alla necessità clinica.
Gli interventi di norma richiedono meno di quindici minuti, possono essere eseguiti senza ricovero e in anestesia locale, e i pazienti sperimentano una significativa riduzione del russamento entro sei settimane.
• Altre possibili applicazioni chirurgiche sono:
-Papilloma laringeo
-Rete sopraglottica
-Laringomalacia
-Granuloma tracheale
-Difetti congeniti linfatici e vascolari
BENEFICI DELLA COBLATION
• Tecnica mininvasiva e penetrazione termica inferiore rispetto al laser
• Il disegno avanzato della punta fornisce un accesso più semplice alla commessura anteriore e alla rimozione delle lesioni sessili (piatte)
• Ottima visibilità chirurgica
• Curva d’apprendimento bassa
• Semplice allestire la camera operatoria
• Efficace nei costi
• Più sicura del laser
• Aspirazione e coagulazione integrate
INFO: Dr. Carmine Capasso
Spec. in Otorinolaringoiatria
Tel. 3343195300
Tenologia COBLATION (Cool Ablation)
COBLATION è un processo controllato che utilizza l’energia della radiofrequenza non per creare calore, bensì per eccitare gli elettroliti presenti in una soluzione conduttiva, come la soluzione salina, creando un campo di plasma focalizzato in un punto ben preciso (target).
Le particelle ionizzate del plasma hanno sufficiente energia per rompere i legami delle molecole tissutali, causando una dissoluzione dei tessuti ad una temperatura particolarmente contenuta (tipicamente tra i 40° e i 70°C). Il risultato è una rimozione o riduzione volumetrica del tessuto target, con un danno minimo sui tessuti circostanti all’applicazione. Molti sistemi Coblation sono progettati anche per ottenere un’azione di emostasi, ovvero coagulazione e chiusura dei vasi sanguigni.
Il sistema Coblator II è composto da:
-Consolle
-Pedale taglio/emostasi
-Pompa
-Manipoli sterili monopaziente
QUALI SONO I VANTAGGI RISPETTO AI SISTEMI TRADIZIONALI
Temperature basse – Visto che la corrente di radiofrequenza non arriva direttamente sui tessuti durante il processo di Coblation, il riscaldamento dei tessuti è minimo.
La maggior parte del calore viene utilizzato nel campo di plasma o, in altre parole, per il processo di ionizzazione.
Saranno proprio questi ioni che bombarderanno i tessuti che incontrano, inducendo semplicemente la rottura dei legami molecolari e, quindi, la dissoluzione del tessuto.
TABELLA COMPARATIVA
Sistemi basati su COBLATION
Sistemi elettrochirurgici
convenzionali
Temperature
Da 40°C a 70°C
Più di 400°C
Profondità danno termico
Minima
Profonda
Effetto sui tessuti “target”
Rimozione delicata, dissoluzione
Rapido riscaldamento, carbonizzazione, bruciatura, taglio
Effetti sui tessuti circostanti
Minima dissoluzione
Bruciatura e carbonizzazione non sotto controllo
La consolle Coblator II è in grado di gestire una vasta gamma di manipoli ciascuno dedicato a specifici interventi.
A seconda del tipo di intervento si hanno differenti manipoli per:
-Adenoidectomia e Tonsillectomia
-UPPP & CAUP (Coblation Assisted Upper Procedure)
-Roncopatia OSAS
-Riduzione dei turbinati
VANTAGGI NELLE PRINCIPALI APPLICAZIONI:
• Ostruzione Nasale Cronica
La riduzione dei turbinati con Coblation può consentire un ritorno rapido
ad una respirazione regolare, nei pazienti adulti e pediatrici affetti da
ostruzione nasale cronica dovuta ad ipertrofia dei turbinati.
A differenza della elettrochirurgia tradizionale e delle diverse tecniche a radiofrequenza che riscaldano eccessivamente i tessuti, gli elettrodi Coblation generano un campo di plasma attorno alla parte attiva distale, in grado di spezzare i legami molecolari e dissolvere i tessuti a valori termici relativamente contenuti. Tale immediata riduzione tissutale si combina con quella successiva che si produce durante la guarigione.
Il risultato è una tecnica sicura, minimamente invasiva e virtualmente indolore, in grado di risolvere l’ostruzione nasale con minima morbilità e senza alterare la struttura della mucosa nasale.
• Trattamento della roncopatia
I trattamenti della roncopatia che impiegano Coblation comportano la riduzione sottomucosa dei tessuti molli, quali quelli del palato e dell’ugola, e sono progettati per diminuire l’incidenza del russamento senza la sofferenza associata alla chirurgia tradizionale.
Il concetto di trattamento multilivello previsto con Coblation consente di scegliere uno o più passi, atti al trattamento del paziente in base alla necessità clinica.
Gli interventi di norma richiedono meno di quindici minuti, possono essere eseguiti senza ricovero e in anestesia locale, e i pazienti sperimentano una significativa riduzione del russamento entro sei settimane.
• Altre possibili applicazioni chirurgiche sono:
-Papilloma laringeo
-Rete sopraglottica
-Laringomalacia
-Granuloma tracheale
-Difetti congeniti linfatici e vascolari
BENEFICI DELLA COBLATION
• Tecnica mininvasiva e penetrazione termica inferiore rispetto al laser
• Il disegno avanzato della punta fornisce un accesso più semplice alla commessura anteriore e alla rimozione delle lesioni sessili (piatte)
• Ottima visibilità chirurgica
• Curva d’apprendimento bassa
• Semplice allestire la camera operatoria
• Efficace nei costi
• Più sicura del laser
• Aspirazione e coagulazione integrate
INFO: Dr. Carmine Capasso
Spec. in Otorinolaringoiatria
Tel. 3343195300
mercoledì 21 settembre 2011
domenica 18 settembre 2011
Nasce a Modugno l'Associazione Cinesi di Bari
Nasce a Modugno l'Associazione Cinesi di Bari
Pubblicato Martedì, 12 Aprile 2011
"E' con immenso piacere e vivo interesse che saluto la nascita dell'Associazione Cinese di Bari con sede nella nostra città. Mi auguro si apra, con la vostra presenza, una nuova stagione di relazioni tra le due comunità, con un unico obiettivo: favorire lo sviluppo delle relazioni economiche, politiche e culturali tra la Cina e la nostra Regione."
Con queste parole intrise di amicizia e speranza si è rivolto il sindaco di Modugno dott. Giuseppe RANA alla comunità cinese accorsa numerosa domenica 10 aprile nella sala Mastromarco, per assistere alla cerimonia di presentazione della "Associazione Cinesi di Bari".
Erano presenti, oltre al sindaco RANA, l'Ambasciatore della Repubblica Popolare Cinese in Italia Wei Ding, il Presidente dell'Associazione Cinesi di Bari, Xiaomin Liao, il Primo Consigliere Ambasciata Cinese in Italia Youjing Tang, il responsabile del Dipartimento delle Politiche Femminili dell'Associazione di Bari, Yuezhen Chen, il Capo Ufficio Consolare Console Ambasciata Cinese in Italia Jiong Yang, oltre alle autorità Militari e Istituzionali: Peppino Longo, Consigliere della Regione Puglia, Fabio Losito, Assessorato della Cultura del Comune di Bari, Antonio Natalicchio, sindaco del comune di Giovinazzo, il Comandante di Polizia Municiaple del Comune di Modugno Magg. Nicola Del Zotti e il Comandante della stazione dei Carabinieri di Modugno M.llo Salvatore Regano.
"La Puglia - ha continuato Rana nel suo intervento - , terra di frontiera, crocevia di culture e di incontro tra popoli diversi, ospitale con tutti, ha guardato da sempre con un certo interesse a levante, oltre l'Adriatico, scommettendo sulle differenze di culture, come valore aggiunto di arricchimento reciproco."
Ha parlato del fenomeno migratorio cinese che ha visto crescere sul nostro territorio una significativa comunità, generata inizialmente da un'esigenza eminentemente economica, ben radicata nel tessuto economico locale ma, ha sottolineato, "ha lasciato aperte alcune problematiche legate alla lingua e all'integrazione sociale, dovuto sostanzialmente a differenze culturali."
Per questo, dice Rana, la necessità di andare oltre la dimensione economico-finanziaria per rapportarsi in modo paritetico con la comunità locale intensificando la cooperazione e stabilendo nuove e durature relazioni socio-culturali con il territorio.
"In questo processo di ricomposizione sociale - conclude Rana -, la presenza della neonata Associazione Cinesi di Bari sul nostro territorio, può rappresentare un interlocutore istituzionale di riferimento e assumere un ruolo strategico di mediazione economico-culturale e di volano per il sistema imprenditoriale locale e, nel contempo, contribuire a rafforzare il senso di fiducia e amicizia tra le due comunità, condizione necessaria per una convivenza civile multiculturale.
Peppino Longo intervenendo ha elogiato le grandi capacità di "una Cina che fa parlare di se per la sua meravigliosa cultura, ma anche per la sua tecnologia" ed ha auspicato che "anche la nostra comunità italo-cinese di Modugno intensifichi e migliori i propri scambi commerciali in modo da consolidare non solo le dinamiche legate al lavoro ma anche e sopratutto l'amicizia e la fratellanza tra la nostra gente".
Fabio Losito ha sottolineato il legame lontano che ci unisce alla Cina. Infatti - ha detto - dal 1986 Bari è gemellata con Canton (Guanzhou), proprio per il desiderio di intensificare le relazioni internazionali e le iniziative di cooperazione tra le nostre terre".
L'Ambasciatore Wei Ding nel suo lungo intervento, dopo aver elogiato la Puglia "terra ideale per i cinesi sia per il clima che per il senso di accoglienza dei pugliesi", ha auspicato un gemellaggio tra la città di Wenzhou di circa 80 milioni di persone sulla costa orientale della Cina, nella regione di Zhejiang e la Terra di Bari, per promuovere progetti bilaterali di conoscenza e scoprire le ricchezze di storia e tradizione delle due comunità.
Il ciclo degli interventi (tradotti in italiano e cinese) si è concluso con il Presidente dell'Associazione Cinesi di Bari Xiaomin Liao, imprenditore nel settore della moda e abbigliamento, che ha affermato l'impegno dei soci della neonata Associazione, molti dei quali imprenditori, "a lavorare insieme per creare un futuro più sicuro e innovativo, promuovendo l'educazione, la cultura, lo sviluppo economico e il benessere sociale."
La serata, iniziata con l'"Inno di Mameli" e la "Marcia dei volontari" eseguita dal coro dei bambini cinesi è continuata, dopo gli interventi delle autorità presenti, con musica dal vivo, scambio di opinioni ed esperienze, in un clima di amicizia. In sottofondo, il vociare in italiano, dei pargoletti dagli occhi a mandorla.
Pubblicato Martedì, 12 Aprile 2011
"E' con immenso piacere e vivo interesse che saluto la nascita dell'Associazione Cinese di Bari con sede nella nostra città. Mi auguro si apra, con la vostra presenza, una nuova stagione di relazioni tra le due comunità, con un unico obiettivo: favorire lo sviluppo delle relazioni economiche, politiche e culturali tra la Cina e la nostra Regione."
Con queste parole intrise di amicizia e speranza si è rivolto il sindaco di Modugno dott. Giuseppe RANA alla comunità cinese accorsa numerosa domenica 10 aprile nella sala Mastromarco, per assistere alla cerimonia di presentazione della "Associazione Cinesi di Bari".
Erano presenti, oltre al sindaco RANA, l'Ambasciatore della Repubblica Popolare Cinese in Italia Wei Ding, il Presidente dell'Associazione Cinesi di Bari, Xiaomin Liao, il Primo Consigliere Ambasciata Cinese in Italia Youjing Tang, il responsabile del Dipartimento delle Politiche Femminili dell'Associazione di Bari, Yuezhen Chen, il Capo Ufficio Consolare Console Ambasciata Cinese in Italia Jiong Yang, oltre alle autorità Militari e Istituzionali: Peppino Longo, Consigliere della Regione Puglia, Fabio Losito, Assessorato della Cultura del Comune di Bari, Antonio Natalicchio, sindaco del comune di Giovinazzo, il Comandante di Polizia Municiaple del Comune di Modugno Magg. Nicola Del Zotti e il Comandante della stazione dei Carabinieri di Modugno M.llo Salvatore Regano.
"La Puglia - ha continuato Rana nel suo intervento - , terra di frontiera, crocevia di culture e di incontro tra popoli diversi, ospitale con tutti, ha guardato da sempre con un certo interesse a levante, oltre l'Adriatico, scommettendo sulle differenze di culture, come valore aggiunto di arricchimento reciproco."
Ha parlato del fenomeno migratorio cinese che ha visto crescere sul nostro territorio una significativa comunità, generata inizialmente da un'esigenza eminentemente economica, ben radicata nel tessuto economico locale ma, ha sottolineato, "ha lasciato aperte alcune problematiche legate alla lingua e all'integrazione sociale, dovuto sostanzialmente a differenze culturali."
Per questo, dice Rana, la necessità di andare oltre la dimensione economico-finanziaria per rapportarsi in modo paritetico con la comunità locale intensificando la cooperazione e stabilendo nuove e durature relazioni socio-culturali con il territorio.
"In questo processo di ricomposizione sociale - conclude Rana -, la presenza della neonata Associazione Cinesi di Bari sul nostro territorio, può rappresentare un interlocutore istituzionale di riferimento e assumere un ruolo strategico di mediazione economico-culturale e di volano per il sistema imprenditoriale locale e, nel contempo, contribuire a rafforzare il senso di fiducia e amicizia tra le due comunità, condizione necessaria per una convivenza civile multiculturale.
Peppino Longo intervenendo ha elogiato le grandi capacità di "una Cina che fa parlare di se per la sua meravigliosa cultura, ma anche per la sua tecnologia" ed ha auspicato che "anche la nostra comunità italo-cinese di Modugno intensifichi e migliori i propri scambi commerciali in modo da consolidare non solo le dinamiche legate al lavoro ma anche e sopratutto l'amicizia e la fratellanza tra la nostra gente".
Fabio Losito ha sottolineato il legame lontano che ci unisce alla Cina. Infatti - ha detto - dal 1986 Bari è gemellata con Canton (Guanzhou), proprio per il desiderio di intensificare le relazioni internazionali e le iniziative di cooperazione tra le nostre terre".
L'Ambasciatore Wei Ding nel suo lungo intervento, dopo aver elogiato la Puglia "terra ideale per i cinesi sia per il clima che per il senso di accoglienza dei pugliesi", ha auspicato un gemellaggio tra la città di Wenzhou di circa 80 milioni di persone sulla costa orientale della Cina, nella regione di Zhejiang e la Terra di Bari, per promuovere progetti bilaterali di conoscenza e scoprire le ricchezze di storia e tradizione delle due comunità.
Il ciclo degli interventi (tradotti in italiano e cinese) si è concluso con il Presidente dell'Associazione Cinesi di Bari Xiaomin Liao, imprenditore nel settore della moda e abbigliamento, che ha affermato l'impegno dei soci della neonata Associazione, molti dei quali imprenditori, "a lavorare insieme per creare un futuro più sicuro e innovativo, promuovendo l'educazione, la cultura, lo sviluppo economico e il benessere sociale."
La serata, iniziata con l'"Inno di Mameli" e la "Marcia dei volontari" eseguita dal coro dei bambini cinesi è continuata, dopo gli interventi delle autorità presenti, con musica dal vivo, scambio di opinioni ed esperienze, in un clima di amicizia. In sottofondo, il vociare in italiano, dei pargoletti dagli occhi a mandorla.
耳鸣：那恼人的嗡嗡声！
耳鸣：那恼人的嗡嗡声！
耳鸣是一种常见病理影响男女合计同样，不同年龄和认识各种原因引起的：最常见的创伤后（颅脑损伤和声学创伤），血管，病毒。
经典是主观耳鸣（只有主体感知）和目标（收稿以外：阵雨关节）的区别。
特别值得一提TRT。
“从个人的苦难慢性耳鸣可能会发现从临时富集环境噪声，它通过大脑听力耳鸣可以分散你的救济。一个浓缩和再培训的耳鸣治疗TRT意大利语治疗已知的良好的心理治疗相结合平淡（字面dall'acufene康复治疗），广泛实行，如果不能治愈耳鸣其实，很多人该报告，以TRT感谢，耳鸣麻烦要少得多，切割容易被忽视的TRT要求全面展开和丰富ITS的12-18个月可以用良好的环境声发电机，发电机或声音特别是与在即使是轻微的听力损失情况的个人听证会的人。
耳鸣是一种常见病理影响男女合计同样，不同年龄和认识各种原因引起的：最常见的创伤后（颅脑损伤和声学创伤），血管，病毒。
经典是主观耳鸣（只有主体感知）和目标（收稿以外：阵雨关节）的区别。
特别值得一提TRT。
“从个人的苦难慢性耳鸣可能会发现从临时富集环境噪声，它通过大脑听力耳鸣可以分散你的救济。一个浓缩和再培训的耳鸣治疗TRT意大利语治疗已知的良好的心理治疗相结合平淡（字面dall'acufene康复治疗），广泛实行，如果不能治愈耳鸣其实，很多人该报告，以TRT感谢，耳鸣麻烦要少得多，切割容易被忽视的TRT要求全面展开和丰富ITS的12-18个月可以用良好的环境声发电机，发电机或声音特别是与在即使是轻微的听力损失情况的个人听证会的人。
giovedì 15 settembre 2011
mercoledì 14 settembre 2011
STABILIZZAZIONE REGIONE PUGLIA
Le ultime notizie che collegano la manovra finanziaria del governo agganciata alla deroga al blocco del turn over del personale sanitario in Puglia lasciano ben sperare: auguriamoci di non continuare ad essere ostaggio della politica che non riesce a dare risposte certe ai lavoratori della sanità impegnati ogni giorno con utenti che girano come trottole da una ASL all'altra per completare l'iter diagnostico.
Carmine Capasso
Carmine Capasso
domenica 11 settembre 2011
giovedì 8 settembre 2011
Manovra finanziaria o cambio di prospettiva?
Manovra finanziaria o cambio di prospettiva?
Manovra o no dovremo rivedere gli stili di vita: le speculazioni finanziarie hanno indebolito l'euro a tal punto che il potere d'acquisto è divenuto irrisorio. Le banche sicuramente stanno contribuendo in maniera determinante nell'erodere il reddito delle famiglie. Forse le banche etiche potranno in qualche modo aiutare ad uscire dal pantano in cui siamo entrati. Non possiamo certo eliminare l'energia elettrica ma dovremmo capire come, in altri contesti, si vive con un reddito decisamente inferiore. Quello che urge attivare è un'economia reale che risponda alle esigenze locali e prodotti di nicchia da collocare sui mercati internazionali.
Carmine Capasso
Manovra o no dovremo rivedere gli stili di vita: le speculazioni finanziarie hanno indebolito l'euro a tal punto che il potere d'acquisto è divenuto irrisorio. Le banche sicuramente stanno contribuendo in maniera determinante nell'erodere il reddito delle famiglie. Forse le banche etiche potranno in qualche modo aiutare ad uscire dal pantano in cui siamo entrati. Non possiamo certo eliminare l'energia elettrica ma dovremmo capire come, in altri contesti, si vive con un reddito decisamente inferiore. Quello che urge attivare è un'economia reale che risponda alle esigenze locali e prodotti di nicchia da collocare sui mercati internazionali.
Carmine Capasso
mercoledì 7 settembre 2011
martedì 6 settembre 2011
domenica 4 settembre 2011
Il delatore
Il delatore
By Beppe Grillo
Le liste di proscrizione di Silla, gli elenchi pubblici di persone che chiunque poteva uccidere, i cui beni venivano confiscati e i discendenti esclusi da ogni carica statale, sembreranno una carezza quando i comuni renderanno note le liste dei contribuenti. Si affermeranno due figure che in Italia hanno sempre trovato spazio e humus: il delatore e il ricattatore. Potrai denunciare in forma anonima il vicino di casa che ti sta sui coglioni, qualcosa il Fisco trova sempre e avrai la soddisfazione di rovinarlo. L'elettricista che non ha fatto la fattura al piccolo imprenditore di tua conoscenza sarà alle tue dipendenze in modo gratuito per sempre, altrimenti lo denuncerai ed Equitalia lo farà finire in mezzo a una strada. Le delazioni e i ricatti sono però accompagnati da rancori e vendette. Se non puoi prendertela con l'Agenzia delle Entrate, puoi però ripagare il delatore in mille modi, con una contro delazione ad esempio, o incendiandogli la macchina. Il delatore può mantenere (a fatica) l'anonimato nelle grandi città, ma nei paesi è impossibile. I Comuni sono i beneficiari delle delazioni, dovrebbero incassare il 100% delle tasse evase. Il sindaco, di solito molto ben informato sugli evasori che spesso conosce personalmente, può diventare un maxi delatore e risanare il bilancio prima di finire dentro un sacco zavorrato nel fiume più vicino. Diciamocelo, questa storia delle liste è una presa per i fondelli, uno strumento di distrazione, un risveglio dei peggiori istinti, un tentativo di divisione sociale e di caccia all'untore. Il ministero dell'Economia e delle Finanze dispone di circa 70.000 dipendenti, un numero tale da poter contare anche i peli del culo dell'ultimo contribuente. Non ha bisogno che la signora Pina si improvvisi esattrice. Quanto ci costa il carrozzone del ministero dell'Economia, quante tasse dobbiamo pagare per farci tassare?
Prima che il più piccolo comune pubblichi le nuove liste silliane, lo Stato deve pubblicare l'elenco dei beneficiari dello Scudo Fiscale, quei mascalzoni che hanno evaso TUTTO e sono stati condonati con il solo 5%. A pensar male si fa peccato, ma i nomi in quella lista potrebbero essere anche di politici, imprenditori, banchieri, mafiosi. Va pubblicata per scacciare ogni cattivo pensiero da parte dei contribuenti onesti e anche per un altro motivo. La lista potrebbe essere usata per ricattare gli Scudati. Renderla di pubblico dominio è un atto di pulizia e di giustizia sociale. Chi può la invii a Wikileaks e a questo blog.
Ps: la mia dichiarazione dei redditi è pubblica e riportata regolarmente sui giornali.
BEPPE GRILLO
By Beppe Grillo
Le liste di proscrizione di Silla, gli elenchi pubblici di persone che chiunque poteva uccidere, i cui beni venivano confiscati e i discendenti esclusi da ogni carica statale, sembreranno una carezza quando i comuni renderanno note le liste dei contribuenti. Si affermeranno due figure che in Italia hanno sempre trovato spazio e humus: il delatore e il ricattatore. Potrai denunciare in forma anonima il vicino di casa che ti sta sui coglioni, qualcosa il Fisco trova sempre e avrai la soddisfazione di rovinarlo. L'elettricista che non ha fatto la fattura al piccolo imprenditore di tua conoscenza sarà alle tue dipendenze in modo gratuito per sempre, altrimenti lo denuncerai ed Equitalia lo farà finire in mezzo a una strada. Le delazioni e i ricatti sono però accompagnati da rancori e vendette. Se non puoi prendertela con l'Agenzia delle Entrate, puoi però ripagare il delatore in mille modi, con una contro delazione ad esempio, o incendiandogli la macchina. Il delatore può mantenere (a fatica) l'anonimato nelle grandi città, ma nei paesi è impossibile. I Comuni sono i beneficiari delle delazioni, dovrebbero incassare il 100% delle tasse evase. Il sindaco, di solito molto ben informato sugli evasori che spesso conosce personalmente, può diventare un maxi delatore e risanare il bilancio prima di finire dentro un sacco zavorrato nel fiume più vicino. Diciamocelo, questa storia delle liste è una presa per i fondelli, uno strumento di distrazione, un risveglio dei peggiori istinti, un tentativo di divisione sociale e di caccia all'untore. Il ministero dell'Economia e delle Finanze dispone di circa 70.000 dipendenti, un numero tale da poter contare anche i peli del culo dell'ultimo contribuente. Non ha bisogno che la signora Pina si improvvisi esattrice. Quanto ci costa il carrozzone del ministero dell'Economia, quante tasse dobbiamo pagare per farci tassare?
Prima che il più piccolo comune pubblichi le nuove liste silliane, lo Stato deve pubblicare l'elenco dei beneficiari dello Scudo Fiscale, quei mascalzoni che hanno evaso TUTTO e sono stati condonati con il solo 5%. A pensar male si fa peccato, ma i nomi in quella lista potrebbero essere anche di politici, imprenditori, banchieri, mafiosi. Va pubblicata per scacciare ogni cattivo pensiero da parte dei contribuenti onesti e anche per un altro motivo. La lista potrebbe essere usata per ricattare gli Scudati. Renderla di pubblico dominio è un atto di pulizia e di giustizia sociale. Chi può la invii a Wikileaks e a questo blog.
Ps: la mia dichiarazione dei redditi è pubblica e riportata regolarmente sui giornali.
BEPPE GRILLO
sabato 3 settembre 2011
mercoledì 31 agosto 2011
TASSE SI' TASSE NO: BASTA SPREMERE IL LIMONE
TASSE SI' TASSE NO: BASTA SPREMERE IL LIMONE
Andare a toccare il riscatto degli anni di laurea non è probabilmente la soluzione: il problema non è tartassare il reddito dei dipendenti, ma è raggiungere gli evasori (più o meno totali) e probabilmente far ripartire l'economia: credito d'imposta, agevolazioni per le imprese (piccole e non), studiare tutte le forme per far ripartire l'economia. Non ci si può meravigliare se l'economia in Italia non cresce e si registrano il crollo dei consumi nei PC, auto ed altri beni di consumo. Il divario tra ricchi e poveri aumenta e nessuno riesce a porre rimedio. L'Italia si sta fermando perchè ha smesso di sognare! Diceva Gaber: destra e sinistra per me pari sono! Forse tutta questa voglia di rimediare al disastro non sembra così evidente.
By Carmine Capasso
Andare a toccare il riscatto degli anni di laurea non è probabilmente la soluzione: il problema non è tartassare il reddito dei dipendenti, ma è raggiungere gli evasori (più o meno totali) e probabilmente far ripartire l'economia: credito d'imposta, agevolazioni per le imprese (piccole e non), studiare tutte le forme per far ripartire l'economia. Non ci si può meravigliare se l'economia in Italia non cresce e si registrano il crollo dei consumi nei PC, auto ed altri beni di consumo. Il divario tra ricchi e poveri aumenta e nessuno riesce a porre rimedio. L'Italia si sta fermando perchè ha smesso di sognare! Diceva Gaber: destra e sinistra per me pari sono! Forse tutta questa voglia di rimediare al disastro non sembra così evidente.
By Carmine Capasso
domenica 28 agosto 2011
domenica 21 agosto 2011
domenica 14 agosto 2011
giovedì 21 luglio 2011
Damone: “Paralisi degli Ospedali per 500 medici licenziati”
Damone: “Paralisi degli Ospedali per 500 medici licenziati”
Dichiarazione del presidente del Gruppo consiliare de La Puglia prima di tutto, Francesco Damone.
“La faziosità politica e la premeditazione dell’aggressione messa in campo da Vendola per delegittimare il Governo, comporterà il licenziamento di un’intera classe medica.
Nelle P.A. i canali tecnici e legittimi di fronte alla chiusura di reparti sovviene lo stato di necessità che per legge supera ogni norma finanziaria, perché nel caso di specie, è preminente la tutela della salute dei cittadini.
L’assessore alla Sanità non ha tentato alcuna via per risolvere la drammatica questione richiamando disposizioni che non hanno ragione di essere.
La Consulta ha solo eccepito le modalità di stabilizzazione perché giustamente i dirigenti medici per acquisire il ruolo, devono essere sottoposti a concorsi e in posti vacanti esistenti in pianta organica.
Il richiamo alla norma finanziaria mirata a limitare altre modalità di mantenimento in servizio e riferiti al 50% della spesa dell’anno 2009, non può essere richiamata perché nel caso di specie si tratta di modificare il rapporto da tempo indeterminato in altre modalità (avviso pubblico, riservate, convenzioni, prestazioni d’opera, a fatture ecc. ecc.) perché la spesa è già consolidata e non va individuata ex novo.
Di fronte al dramma della disoccupazione e della disperazione di 500 medici, per Vendola è sufficiente che possa attribuire, con enorme falsità, che la colpa è del Governo, al quale lui tende di arrivare con ogni mezzo, dimenticando che ha vinto la battaglia elettorale proprio sulla sanità fatta di promesse tutte fondate sull’eliminazione del precariato.
Oggi invece di accusare il Governo, come mezzo di comodo,Vendola deve ricercare soluzioni che i 500 medici, impegnati a vari livelli, richiedono e bloccare i licenziamenti in atto.
La proposta poi dell’assessore di instaurare contenziosi nei confronti delle varie aziende sanitarie da parte dei medici comporta oneri finanziari sia da parte dei professionisti che della Regione.
La logica di rimettere le responsabilità alla Magistratura del lavoro è una via impolitica e molto onerosa.
Questi sono i costi che una maggioranza sgangherata e irresponsabile alimenta a dismisura per non assumere decisioni coraggiose e trasparenti”./comunicato
Dichiarazione del presidente del Gruppo consiliare de La Puglia prima di tutto, Francesco Damone.
“La faziosità politica e la premeditazione dell’aggressione messa in campo da Vendola per delegittimare il Governo, comporterà il licenziamento di un’intera classe medica.
Nelle P.A. i canali tecnici e legittimi di fronte alla chiusura di reparti sovviene lo stato di necessità che per legge supera ogni norma finanziaria, perché nel caso di specie, è preminente la tutela della salute dei cittadini.
L’assessore alla Sanità non ha tentato alcuna via per risolvere la drammatica questione richiamando disposizioni che non hanno ragione di essere.
La Consulta ha solo eccepito le modalità di stabilizzazione perché giustamente i dirigenti medici per acquisire il ruolo, devono essere sottoposti a concorsi e in posti vacanti esistenti in pianta organica.
Il richiamo alla norma finanziaria mirata a limitare altre modalità di mantenimento in servizio e riferiti al 50% della spesa dell’anno 2009, non può essere richiamata perché nel caso di specie si tratta di modificare il rapporto da tempo indeterminato in altre modalità (avviso pubblico, riservate, convenzioni, prestazioni d’opera, a fatture ecc. ecc.) perché la spesa è già consolidata e non va individuata ex novo.
Di fronte al dramma della disoccupazione e della disperazione di 500 medici, per Vendola è sufficiente che possa attribuire, con enorme falsità, che la colpa è del Governo, al quale lui tende di arrivare con ogni mezzo, dimenticando che ha vinto la battaglia elettorale proprio sulla sanità fatta di promesse tutte fondate sull’eliminazione del precariato.
Oggi invece di accusare il Governo, come mezzo di comodo,Vendola deve ricercare soluzioni che i 500 medici, impegnati a vari livelli, richiedono e bloccare i licenziamenti in atto.
La proposta poi dell’assessore di instaurare contenziosi nei confronti delle varie aziende sanitarie da parte dei medici comporta oneri finanziari sia da parte dei professionisti che della Regione.
La logica di rimettere le responsabilità alla Magistratura del lavoro è una via impolitica e molto onerosa.
Questi sono i costi che una maggioranza sgangherata e irresponsabile alimenta a dismisura per non assumere decisioni coraggiose e trasparenti”./comunicato
mercoledì 20 luglio 2011
Interventi diretti a stabilizzare il personale sanitario interessato dal comma 8 dell'articolo 16
Comunicato stampa del 19 luglio
MANOVRA, PDL: “AUSPICHIAMO INTERVENTO SUL COMMA PUGLIA”
“Approvare immediatamente e senza proporre emendamenti la manovra economica è stato un dovere per la salvaguardia dell’intero Paese. Compiuto questo passo e fermo restando l’impegno a non causare squilibri alla spesa pubblica, è ora possibile intervenire per rendere più sostenibili alcune delle misure più drastiche presenti nella manovra”. Lo dichiarano in una nota congiunta l’on. Antonio Distaso, vice coordinatore regionale del Pdl, e l’on. Benedetto Fucci, componente della commissione Affari sociali della Camera.
“Ci riferiamo – spiegano i due parlamentari – alla norma di cui all’articolo 16, comma 8, della manovra che annulla le assunzioni nel pubblico impiego fatte in forza di provvedimenti dichiarati incostituzionali. La sinistra ha attaccato il Governo nazionale denunciando il cosiddetto “comma Puglia” con riferimento ai circa 400 dirigenti assunti e/o stabilizzati in virtù di una legge regionale poi dichiarata illegittima dalla Corte costituzionale. Sia ben chiaro che la colpa originaria è tutta della Giunta Vendola che irresponsabilmente varò quella Legge pur sapendo che sarebbe stata impugnata”.
“Che Vendola e soci – aggiungono Distaso e Fucci – non scarichino sul Governo le loro responsabilità. Tuttavia non possiamo non notare con preoccupazione che l’uscita di scena di circa 400 dirigenti in un colpo solo rischia di avere ricadute sul quotidiano funzionamento della sanità pugliese. Per questo, nello strettissimo spazio di azione consentito, durante l’esame parlamentare della manovra abbiamo lavorato per far inserire, nel parere espresso dalla commissione Affari sociali che ha competenza sulla sanità, l’auspicio di interventi diretti a stabilizzare, in tempi brevi (e certamente nel rispetto delle regole al contrario di quanto fatto da Vendola), il personale sanitario interessato dal comma 8 dell'articolo 16. Si tratta di un segnale evidente del fatto che sarà possibile, in una fase successiva, trasformare questo proposito in provvedimenti concreti”.
* * *
XII Commissione - Giovedì 14 luglio 2011
DL 98/11: Disposizioni urgenti per la stabilizzazione finanziaria.
C. 4509 Governo, approvato dal Senato.
PARERE APPROVATO DALLA XII COMMISSIONE AFFARI SOCIALI
La XII Commissione,
esaminato, per le parti di competenza, il disegno di legge n. 4509 Governo, approvato dal Senato, recante conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge n. 98 del 2011: «Disposizioni urgenti per la stabilizzazione finanziaria»;
auspicando che il Governo possa in futuro adottare iniziative volte alla introduzione di interventi concreti in favore della disabilità e della non autosufficienza;
auspicando, altresì, che possano essere previsti in tempi brevi interventi diretti a stabilizzare il personale sanitario interessato dal comma 8 dell'articolo 16, che sancisce le conseguenze della dichiarazione di illegittimità costituzionale di norme sulla base delle quali le pubbliche amministrazioni abbiano adottato provvedimenti in materia di personale,
esprime PARERE FAVOREVOLE
MANOVRA, PDL: “AUSPICHIAMO INTERVENTO SUL COMMA PUGLIA”
“Approvare immediatamente e senza proporre emendamenti la manovra economica è stato un dovere per la salvaguardia dell’intero Paese. Compiuto questo passo e fermo restando l’impegno a non causare squilibri alla spesa pubblica, è ora possibile intervenire per rendere più sostenibili alcune delle misure più drastiche presenti nella manovra”. Lo dichiarano in una nota congiunta l’on. Antonio Distaso, vice coordinatore regionale del Pdl, e l’on. Benedetto Fucci, componente della commissione Affari sociali della Camera.
“Ci riferiamo – spiegano i due parlamentari – alla norma di cui all’articolo 16, comma 8, della manovra che annulla le assunzioni nel pubblico impiego fatte in forza di provvedimenti dichiarati incostituzionali. La sinistra ha attaccato il Governo nazionale denunciando il cosiddetto “comma Puglia” con riferimento ai circa 400 dirigenti assunti e/o stabilizzati in virtù di una legge regionale poi dichiarata illegittima dalla Corte costituzionale. Sia ben chiaro che la colpa originaria è tutta della Giunta Vendola che irresponsabilmente varò quella Legge pur sapendo che sarebbe stata impugnata”.
“Che Vendola e soci – aggiungono Distaso e Fucci – non scarichino sul Governo le loro responsabilità. Tuttavia non possiamo non notare con preoccupazione che l’uscita di scena di circa 400 dirigenti in un colpo solo rischia di avere ricadute sul quotidiano funzionamento della sanità pugliese. Per questo, nello strettissimo spazio di azione consentito, durante l’esame parlamentare della manovra abbiamo lavorato per far inserire, nel parere espresso dalla commissione Affari sociali che ha competenza sulla sanità, l’auspicio di interventi diretti a stabilizzare, in tempi brevi (e certamente nel rispetto delle regole al contrario di quanto fatto da Vendola), il personale sanitario interessato dal comma 8 dell'articolo 16. Si tratta di un segnale evidente del fatto che sarà possibile, in una fase successiva, trasformare questo proposito in provvedimenti concreti”.
* * *
XII Commissione - Giovedì 14 luglio 2011
DL 98/11: Disposizioni urgenti per la stabilizzazione finanziaria.
C. 4509 Governo, approvato dal Senato.
PARERE APPROVATO DALLA XII COMMISSIONE AFFARI SOCIALI
La XII Commissione,
esaminato, per le parti di competenza, il disegno di legge n. 4509 Governo, approvato dal Senato, recante conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge n. 98 del 2011: «Disposizioni urgenti per la stabilizzazione finanziaria»;
auspicando che il Governo possa in futuro adottare iniziative volte alla introduzione di interventi concreti in favore della disabilità e della non autosufficienza;
auspicando, altresì, che possano essere previsti in tempi brevi interventi diretti a stabilizzare il personale sanitario interessato dal comma 8 dell'articolo 16, che sancisce le conseguenze della dichiarazione di illegittimità costituzionale di norme sulla base delle quali le pubbliche amministrazioni abbiano adottato provvedimenti in materia di personale,
esprime PARERE FAVOREVOLE
domenica 17 luglio 2011
giovedì 14 luglio 2011
mercoledì 13 luglio 2011
lunedì 11 luglio 2011
domenica 10 luglio 2011
mercoledì 6 luglio 2011
lunedì 4 luglio 2011
domenica 3 luglio 2011
giovedì 30 giugno 2011
martedì 28 giugno 2011
lunedì 27 giugno 2011
sabato 25 giugno 2011
giovedì 23 giugno 2011
mercoledì 22 giugno 2011
Surgery of Glomus Jugulare Tumors
Skull Base. 2003 August; 13(3): 149–157.
doi: 10.1055/s-2003-43325.
PMCID: PMC1131844
Copyright © 2003 by Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001, USA
Surgery of Glomus Jugulare Tumors
Roberto Pareschi, M.D.,1 Stefano Righini, M.D.,1 Domenico Destito, M.D.,1 Aldo Falco Raucci, M.D.,1 and Stefano Colombo, M.D.2
1Unità Operativa Otorinolaringoiatria, Azienda Ospedale Legnano, Legnano, Italy
2Scuola di Specializzazione in ORL–Padova, Castellanza (VA), Italy.
Address for correspondence and reprint requests: Roberto Pareschi M.D. Direttore U. O. Otorinolaringoiatria, Azienda Ospedale Legnano, Via Candiani 2, 20050 Legnano (MI), Italy, Email: rpareschi@inwind.it
Small right arrow pointing to: This article has been cited by other articles in PMC.
Other Sections▼
ABSTRACT
The treatment of choice for glomus jugulare tumors is still controversial. High rates of morbidity, incomplete resection, and the aggressive behavior of these tumors are the main arguments for advocates of primary radiotherapy. However, constant refinements in skull base techniques have made complete resection of these lesions a realistic goal. The high probability of achieving local control of these tumors by surgery has convinced us to support this option strongly. Between 1993 and 2000 we diagnosed 52 glomus tumors of the temporal bone. Of these patients, only 42 had a class C lesion (glomus jugulare) and were included in this study; 37 of these patients underwent surgery, 10 of whom had intracranial extension of the disease. The overall resection rate was 96 %. Facial nerve function at 1 year was House–Brackmann grade I to II in 52 % of patients and grade III or better in 84 % of patients. Hospitalization was shorter than 14 days in 33 patients (89 %). All patients with pharyngolaryngeal palsy had sufficient compensation at discharge. Twelve vocal chord Teflon injections were performed after surgery to reduce hoarseness and aspiration. No patient died. No relapse was observed (mean follow–up, 4.9 years).
Keywords: Glomus jugulare tumor, infratemporal approach, pharyngolaryngeal paralysis
Other Sections▼
The effectiveness of surgery compared with radiotherapy as the primary treatment for glomus jugulare tumors remains controversial. A definitive consensus on the best treatment modality for this disease cannot be reached because there are few studies and most of them lack adequate information. Much of the criticism against the surgical management of glomus jugulare tumors is based on the morbidity rates associated with cranial nerve loss and the common belief that radical removal is almost impossible because these tumors are histologically aggressive. This study evaluated the role of surgery in the management of glomus jugulare tumors by reviewing our results with long–term sequelae and radical resection.
Other Sections▼
MATERIALS AND METHODS
From January 1993 to October 2000, 52 patients were diagnosed as having glomus tumors of the temporal bone. Of this group, 42 patients (28 females, 19 males) had glomus jugulare tumors (class C tumors). The other 10 patients, diagnosed with glomus tympanicum tumors (class A and B tumors), were excluded from this series.
Tumors were classified using the Fisch classification (Table 1).1 Of the 42 patients with a class C tumor, 3 had previously undergone surgery. None had undergone external beam radiation, and 39 patients had had no previous treatment. Eight patients (20 %) had multicentric, synchronous lesions, 4 of whom had familial distribution of the disease. The most common combinations were with carotid body (5) and glomus vagale (3) tumors. Three patients had bilateral temporal lesions.
Table 1
Table 1
Fisch Classification of 52 Glomus Tumors of the Temporal Bone
On otoscopy 33 patients (80 %) with glomus jugulare tumors had a typical red middle ear or external auditory mass. The remaining patients had an infiltrating hypervascularized temporal bone mass documented by an anomalous injection of the vessels of the posteroinferior auditory canal. As with glomus tympanicum tumors, the most frequent otologic symptoms were pulsatile tinnitus, followed by hearing loss, mucopurulent or hemorrhagic otorrhea, otalgia, and vertigo (Table 2).
Table 2
Table 2
Otologic Symptoms Associated with 42 Glomus Jugulare Tumors
Twenty–nine patients (70 %) had no preoperative cranial nerve deficit. Deficits were most frequently associated with the eighth cranial nerve, followed by the tenth, the ninth, the twelfth, the seventh, and the eleventh (Table 3). Hoarseness and dysphagia were present, respectively, in 5 (12.5 %) and 2 (5 %) patients, and facial weakness in 5 (12.5 %). Preoperative facial nerve function was normal in 37 patients (88 %) while 5 patients (12 %) exhibited facial weakness. One patient (2.5 %) had a catecholamine–secreting tumor.
Table 3
Table 3
Preoperative Cranial Nerve Deficits Associated with 42 Glomus Jugulare Tumors
All patients underwent a detailed neuroradiological evaluation with high–resolution computed tomography, gadolinium–enhanced magnetic resonance imaging (MRI), and conventional or selective digital subtraction angiography.
Permanent balloon–occlusion of the internal carotid artery (ICA) was performed in 5 patients with C3 to C4 glomus tumors when angiography documented an intimate relationship with the horizontal segment of the ICA and cavernous sinus and a significant blood supply from petrous or cavernous branches of the ICA. Our protocol for ICA occlusion involves angiography with cross compression and a temporary intraluminal balloon–occlusion test. In 1 patient both the carotid and vertebral artery had been occluded for direct involvement of the two arteries. None of the 5 patients had any immediate or delayed neurological deficits.
One patient did not tolerate occlusion of the ICA, and the balloon was immediately deflated with no permanent neurological consequences. Positron–emission tomography scanning of the head was positive in 3 high–risk patients even though they passed the balloon occlusion test. In 8 patients with C2 and C3 tumors, simple functional angiography was performed to assess the competence of the circle of Willis. A balloon occlusion test was performed in 3 of these patients. All 37 surgical patients underwent preoperative embolization with polyvinyl alcohol microparticles, lyophilized dura, or histoacrylic glue.
Exclusive external beam radiation was used in 2 older patients and in 1 patient who refused surgery. No treatment was recommended for 2 patients who were older than 80 years. Eight D1 intracranial extensions were removed in a single–stage operation. Of the 4 patients with a D2 intracranial extension, 2 underwent a second stage through a petro–occipital trans–sigmoid approach. The follow–up included MRI 1 year after surgery and every 2 years thereafter.
Surgical Technique
Conservative jugulopetrosectomy and infratemporal fossa approaches represent different surgical options for the management of glomus jugulare tumors. The latter was used in 33 patients (Table 4). A conservative jugulopetrosectomy that preserved the facial nerve was performed in 4 patients.
Table 4
Table 4
Surgical Approaches to 37 Glomus Jugulare Tumors
Conservative Jugulopetrosectomy
This approach preserves the normal anatomy of the external and middle ear. It is indicated for small tumors confined to the jugular foramen and infralabyrinthine area with minimal involvement of the ICA at its foramen.2 An incision placed about 6 cm behind the postauricular crease and extended inferiorly and superiorly exposes the neck and temporal bone. The seventh, ninth, tenth, eleventh, and twelfth cranial nerves are followed to the skull base. The seventh cranial nerve is dissected until its bifurcation. The major vessels of the neck are identified. The internal jugular vein is ligated and divided to obtain distal control of the vein. A complete enlarged mastoidectomy is performed, and the posterior wall of the bony ear canal is preserved. The lateral sinus is exposed from the transverse sinus to the jugular bulb and then opened and packed intraluminally with Surgicel to obtain proximal control of the lateral sinus. The facial nerve is identified and skeletonized to the stylomastoid foramen. An extended facial recess is drilled to enable the initial visualization of the tumor. When the external auditory canal is preserved, the nerve is usually mobilized from the second genu laterally to expose the jugular bulb. Further inferior widening of the extended facial recess and removal of the tympanic bone anteroinferiorly expose the lower part of the tympanic segment of the ICA (infratubal portion) and the carotid foramen. Once the ICA is freed from the tumor, it is mobilized from the infralabyrinthine area. With the internal jugular vein and the lateral sinus identified, the tumor is resected from the skull base and cranial nerves. If possible, the medial wall of the jugular bulb is left intact to avoid danger to the cranial nerves at the pars nervosa of the jugular foramen.
Infratemporal Fossa Approach
When the tumor extends beyond the jugular foramen anteriorly in the petrous bone and distal exposure of the petrous carotid artery is needed, the surgical procedure must be expanded. This approach sacrifices the external and middle ear, but it offers access to the infralabyrinthine area, petrous apex, and, through the infratemporal fossa, to the entire petrous carotid artery, clivus, and cavernous sinus. The petro–occipital skull base, neck, and infratemporal fossa are accessed through a C–shaped incision that allows an anteriorly based flap. The external ear canal is then transected and sutured. Initial cervical exposure proceeds as it does for smaller tumors. Both temporozygomatic and cervicofacial branches of the facial nerve are exposed to allow sufficient mobilization of the nerve from the parotid for anterosuperior transposition. The skin of the external auditory canal, the tympanic membrane, and the ossicles are removed, and a radical mastoidectomy is performed. The lateral sinus, middle fossa dura, and facial nerve are identified.
The lateral sinus is unroofed. After the internal jugular vein is ligated in the neck, the vessel is opened and packed intraluminally as described. Exposure of the petrous ICA requires anterior dislocation of the ascending ramus of the mandible, which, in turn, requires anterosuperior rerouting of the facial nerve. This delicate maneuver is mandatory to obtain satisfactory control of the jugular foramen and petrous carotid artery. Once the facial nerve has been mobilized from the geniculate ganglion laterally, anterior reflection of the mandible, maintained by the Fisch infratemporal fossa retractor, allows exposure of the glenoid and posterior infratemporal fossae. The removal of the medial wall of the glenoid fossa and of the bony eustachian tube exposes the vertical portion of the petrous carotid artery and of the anterior pole of the tumor. Subtotal petrosectomy permits control of the superior pole of the tumor and its radical dissection from the cancellous bone of the petrous apex and from the petrous carotid wall (infratemporal approach type A).
Further tumor extensions involving the petrous apex, foramen lacerum, cavernous sinus, and clivus need extended approaches. Removal of extensions requires switching from the infratemporal type A to the type B or C approach. This change creates some problems with the facial nerve, which must be transposed from anteriorly to inferiorly to expose the infratemporal fossa.3 Temporary resection of the posterior portion of the zygomatic arch and inferior reflection of the temporal muscle and of the mandibular condyle with the Fisch retractor opens the entire infratemporal fossa and its anatomy. The middle fossa dura is skeletonized to expose the foramen spinosum and foramen ovale. The middle meningeal artery and mandibular division of the trigeminal nerve are coagulated and divided. The more medial eustachian tube must be resected to expose the horizontal portion of the carotid artery (infratemporal fossa approach type B). Drilling the bone of the pterygoid process (infratemporal approach type C) gives full exposure of the foramen lacerum and lateral wall of the cavernous sinus.1 Perfect control of the horizontal portion of the ICA allows tumor to be resected from the floor of the middle fossa dura, petrous apex, clivus, and the cavernous sinus, which is rarely infiltrated. If these extended infratemporal approaches are combined with the transcochlear route, they provide full access to the lateral skull base and all the anteromedial and intracranial extensions of the disease to be removed.4
Intracranial extension of the tumor into the subarachnoid space is common and can be accurately predicted by MRI. It usually occurs in the posterior fossa directly through the dura or through the lower cranial nerves at the pars nervosa of the jugular foramen.5 Single–stage resection of transdural glomus tumors is complicated by problems of dural defect reconstruction and cerebrospinal fluid management, which are more complex and troublesome in these cases than in other skull base procedures. When intracranial extension is limited, the resulting dural defect is small. In these cases unstaged tumor resection should be considered safe. For more extensive degrees of intracranial spread, especially when transcochlear or translabyrinthine exposures are indicated, it is best to leave the intradural extension in place. Secondary intracranial tumor resection through the posterior fossa and its contents is seldom a problem because the devascularized tumor dissects easily from the brain.6
Other Sections▼
RESULTS
Neurologic sequelae involved the facial nerve and lower cranial nerves.
Facial Nerve
Of the 37 patients who underwent surgery, the facial nerve was left in the fallopian canal and preserved in 4 cases (10 %), infiltrated by tumor and therefore deliberately transected in 6 cases (15 %), accidentally transected after tumor removal in 2 (5 %), and permanently transposed in 25 (70 %). The overall rate of anatomical preservation of the facial nerve was 80 % (29 patients). A sural nerve grafting was performed in 6 cases. In 2 patients with longstanding paralysis the facial nerve was not repaired. Facial nerve function measured at 1 year was as follows: grade I in 7 patients (18 %), grade I or II in 19 patients (51 %), and grade III or better in 31 patients (84 %). See Table 5.
Table 5
Table 5
Postoperative Functional Outcome of Facial Nerve in 37 Patients
Cranial Nerves IX and X
The ninth and the tenth cranial nerves were anatomically preserved in 18 (48 %) and 13 (35 %) patients, respectively (Table 6).
Table 6
Table 6
Preservation of Cranial Nerves as a Function of Size of 37 Tumors
The function of cranial nerves IX and X was lost preoperatively in about 20 % of cases and was caused by surgery in 50 %. Most patients reported some degree of persistent dysphagia, hoarseness, and aspiration, but none was disabled by these symptoms. No patients have reported recurrent pneumonia; 12 patients have undergone postoperative vocal cord injection with Teflon paste.
Total excision was possible in most patients. The rate of complete resection was 100 % for 13 C1 and 16 C2 tumors, 80 % for the 4 C3 and 2 C4 tumors, and 84 % for 10 class D tumors. The overall resection rate was 96 %.
None of the patients with subtotally resected tumors has undergone radiation therapy. None of the 37 glomus jugulare tumors has recurred after total resection (mean follow–up, 4.9 years). There were no cerebrospinal fluid leaks through the wound. In 3 patients with class D lesions a subcutaneous cerebrospinal fluid collection resolved after sterile cerebrospinal fluid aspiration and application of compression dressing. No wound required revision. There were no perioperative deaths. One patient developed a stroke 2 days after surgery related to ICA thrombosis and was permanently hemiplegic. Postoperatively, 2 patients with acute respiratory distress syndrome required a temporary tracheotomy. Three patients developed partial ischemia of the wound, pinna, or both.
Other Sections▼
DISCUSSION
Surgery of glomus jugulare tumors usually requires extensive dissection of the posterolateral skull base. These tumors tend to arise in the osteodural interface of the jugular foramen and extend inside the petrous bone, cranium, and cervical regions. Inside the petrous bone these tumors spread from the jugular foramen along routes of least resistance that usually involve the fallopian and carotid canals.7 Effective management of the facial nerve and major vessels of the petroccipital skull base is indispensable to obtain a successful outcome after excision of a glomus jugulare tumor.
The facial nerve represents an anatomic obstacle to surgical exposure of the jugular foramen and intrapetrous carotid artery. The management options for the facial nerve include a simple exposure, partial or complete mobilization, and segmental resection. Tumor size and control of the distal ICA are the main factors that determine facial nerve management. For disease confined to the jugular foramen and in which the ICA is not involved, simple exposure of the seventh cranial nerve is sufficient. However, excision seldom proceeds without endangering the facial nerve. Typically, the nerve must be mobilized. When the external auditory canal can be preserved, partial mobilization from the second genu laterally provides sufficient exposure of the tumor and control of the ICA. Postoperative facial nerve function tends to be excellent.
For more extensive tumors, complete exposure of the vertical portion of the petrous ICA is mandatory. This goal can be achieved only by anterior dislocation of the mandible combined with complete anterosuperior rerouting of the facial nerve from the geniculate ganglion laterally.2 Paralysis of the nerve usually follows, but recovery is satisfactory (House–Brackmann grade I to III). Postoperative facial paralysis is rare and usually has a late onset. Preoperative facial paralysis always indicates direct invasion of the nerve. In such cases segmental resection is necessary. Continuity of the facial nerve can be accomplished via direct end–to–end anastomosis or graft interposition with or without rerouting. A grade IV to II is a reasonable outcome to expect. Intraoperative monitoring improves the chance of preserving neural integrity and significantly reduces the postoperative rate of permanent facial nerve dysfunction.8
Complete dissection of the tumor from the petrous ICA is probably the most limiting factor for achieving radical removal of glomus jugulare tumors. Surgical exposure of the ICA must guarantee its proximal and distal control as well as visualization of almost its entire circumference to enable mobilization and surgical maneuvers. The tumor is usually dissected from the ICA in a subperiosteal plane. When a subadventitial plane is needed, extrication of the vessel is far more dangerous and may be infeasible. Preoperative balloon occlusion of the ICA is performed whenever neuroradiological investigations indicate direct involvement of the carotid wall.
Cranial nerve preservation during the surgical resection of glomus jugulare tumors is the main factor in reducing the postoperative rate of morbidity and directly depends on the size of the tumor. The facial nerve was sacrificed in 22 % of our cases (8 patients). However, 12.5 % of the patients had a preoperative nerve deficit. Sural nerve interposition of the sacrificed nerve performed in 6 patients resulted in acceptable functional outcomes: 66 % (4 patients) were House–Brackmann grade III and 33 % (2 patients) were House–Brackmann grade IV. Permanent transposition of the nerve resulted in good long–term functional outcomes: 23 patients (92 %) were House–Brackmann grade III or better, and 15 patients (60 %) were House–Brackmann grade I or II (Table 5).
Facial nerve outcome (Table 5) was evaluated 15 months after surgery. Cranial nerves IX and X had to be sacrificed in 65 % and 50 % of cases, respectively, resulting in permanent hemipharyngolaryngeal paralysis. Dysphagia, hoarseness, and aspiration are often severe perioperatively. In such cases, a small nasogastric feeding tube was left in place 10 to 12 days to prevent pneumonia and to allow spontaneous compensation. When dysphagia persisted, a Teflon paste injection of the paralyzed vocal cord improved both voice and aspiration in all cases. No temporary or permanent gastrostomy was necessary. Most patients (89 %) were sent home within 2 weeks of surgery. Cerebrospinal fluid leaks and meningitis were absent in our patients, even in the ones with class D lesions. This finding compares favorably with other series.9, 10 For large intradural tumors that involve the brain stem, even if free flaps have greatly reduced the risk of cerebrospinal fluid leaks, we still prefer a staged petro–occipital removal.11
Other Sections▼
CONCLUSIONS
In the past 10 years with the growing emphasis on quality of life, attention has drifted away from issues of tumor resectability, which is possible in most patients, toward functional outcomes. The consequences of surgical resection are predictable, and the neurotological deficits can often be rehabilitated. Surgical resection of jugular foramen lesions is most often criticized on the basis of the morbidity following lower cranial nerve loss. Cranial nerve preservation depends on tumor size. With small lesions where the rate of cranial nerve preservation exceeds 80 %, functional outcomes are excellent. With larger lesions cranial nerve loss is often present preoperatively, and surgery does not always create new deficits. In our series 12.5 % of the patients had preoperative facial palsy while 20 % had lower cranial nerve deficits.
When acute cranial nerve losses must be created, they can be compensated for or efficiently rehabilitated, especially in young patients. The same cannot be stated for older patients (60 years or older), where the risks of aspiration and ab ingestis pneumonia strongly discourage surgery. A patient's age should be considered the main factor in reducing postoperative rates of morbidity and mortality related to pharyngolaryngeal paralysis. Surgery in patients older than 60 years with C2 to C3 lesions should be discouraged, even when a compensated cranial nerve deficit is present.
One year after surgery, facial nerve outcome was House–Brackmann grade III or better in 84 % of our patients and grade I or II in 52 %. Twelve patients were treated with vocal cord Teflon injection to reduce hoarseness. The other patients who suffered hemipharyngolaryngeal palsy had sufficient compensation and exhibited no evidence of aspiration at follow–up.
The relative efficacy of surgery compared to radiation therapy as the primary treatment for glomus jugulare tumors remains controversial. Literature supports both modalities, and the conclusions drawn in different reports have often been extreme. This inability to reach a definitive consensus on the issue probably reflects the lack of adequate information regarding patient selection, staging, and follow–up. Available data are from small series or from extremely heterogeneous series where tumor size, previous treatments, and complication rates are not clearly reported and do not allow results to be compared.12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25
In young patients, especially those with small lesions, neurotologic conditions make surgery less attractive. Nevertheless, we believe that surgical eradication of the tumor rather than alteration of its biological potential represents the safest treatment modality in these patients. In elderly patients with advanced disease, radiation must be preferred. Between these two extremes, there is a wide range of situations in which individualized approaches based on various parameters such as size of the tumor, age, existing nerve deficits, performance status, social conditions, motivation, and cooperation should be considered.
Other Sections▼
REFERENCES
Fisch U, Mattox D. Microsurgery of the Skull Base. New York: Thieme. 1988
Jenkins HA, Fisch U. Glomus tumors of the temporal region. Technique of surgical resection. Arch Otolaryngol. 1981;107:209–214. [PubMed]
Konefal JB, Pilepich MV, Spector GJ, Perez CA. Radiation therapy in the treatment of chemodectomas. Laryngoscope. 1987;97:1331–1335. [PubMed]
Jackson CG, Poe DS, Johnson GD. Lateral transtemporal approaches to the skull base. New York: Churchill Livingstone. 1991:141–196. In: Jackson CG, ed. Surgery of Skull Base Tumors.
Woods CI, Strasnick B, Jackson CG. Surgery for glomus tumors: the Otology Group experience. Laryngoscope. 1993;103:65–70. [PubMed]
Oldring D, Fisch U. Glomus tumors of the temporal region: surgical therapy. Am J Otol. 1979;1:7–18. [PubMed]
Fisch U. Infratemporal fossa approach for glomus tumors of the temporal bone. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1982;91:474–479. [PubMed]
Jackson CG. Diagnosis and Treatment of Lower Motor Neuron Facial Nerve Lesions and Facial Paralysis. American Academy of the Otolaryngological Head and Neck Surgery Foundation Inc. 1986
Glassock ME 3rd, Jackson CG, Dickins JR, Wiet RJ. Panel discussion: glomus jugulare tumors of the temporal bone. The surgical management of glomus tumors. Laryngoscope. 1979;89:1640–1654. [PubMed]
Danesi G, Mazzoni A, Pareschi R, Zappone C, Sanna M. Results of surgery for C–class glomus tumors of the temporal bone: treatment options. Skull Base Surg (update 1) 1993:301–304.
Batsakis JC. Paragangliomas of the head and neck. Baltimore, Williams & Wilkins. 1979:369–380. In: Tumors of the Head and Neck: Clinical and Pathological Consideration. 2nd ed.
Wang CC. Paraganglioma of the head and neck. Boston, MA: John Wright PSG Inc. 1983:279–284. In: Wang CC, ed. Radiation Therapy for Head and Neck Neoplasms.
Foote RL, Pollock BE, Gorman DA., et al. Glomus jugulare tumor: tumor control and complications after stereotactic radiosurgery. Head Neck. 2002;24:332–339. [PubMed]
Saringer W, Khayal H, Ertl A, Schoeggl A, Kitz K. Efficiency of gamma knife radiosurgery in the treatment of glomus jugulare tumors. Minim Invasive Neurosurg. 2001;44:141–146. [PubMed]
Hinerman RW, Mendenhall WM, Amdur RJ, Stringer SP, Antonelli PJ, Cassisi NJ. Definitive radiotherapy in the management of chemodectomas arising in the temporal bone, carotid body, and glomus vagale. Head Neck. 2001;23:363–371. [PubMed]
Jordan JA, Roland PS, McManus C, Weiner RL, Giller CA. Stereotactic radiosurgery for glomus jugulare tumors. Laryngoscope. 2000;110:35–38. [PubMed]
Liscak R, Vladyka V, Wowra B., et al. Gamma knife radiosurgery of the glomus jugulare tumour-early multicentre experience. Acta Neurochir (Wien) 1999;141:1141–1146. [PubMed]
Eustacchio S, Leber K, Trummer M, Unger F, Pendl G. Gamma knife radiosurgery for glomus jugulare tumours. Acta Neurochir (Wien) 1999;141:811–818. [PubMed]
Gstoettner W, Matula C, Hamzavi J, Kornfehl J, Czerny C. Long–term results of different treatment modalities in 37 patients with glomus jugulare tumors. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1999;256:351–355. [PubMed]
Liscak R, Vladyka V, Simonova G, Vymazal J, Janouskova L. Leksell gamma knife radiosurgery of the tumor glomus jugulare and tympanicum. Stereotact Funct Neurosurg. 1998;70:152–160. [PubMed]
Cole JM, Beiler D. Long–term results of treatment for glomus jugulare and glomus vagale tumors with radiotherapy. Laryngoscope. 1994;104:1461–1465. [PubMed]
Carrasco V, Rosenman J. Radiation therapy of glomus jugulare tumors. Laryngoscope. 1993;103:23–27. [PubMed]
Springate SC, Haraf D, Weichselbaum RR. Temporal bone chemodectomas-comparing surgery and radiation therapy. Oncology (Huntingt) 1991;5:131–137. [PubMed]
Boyle JO, Shimm DS, Coulthard SW. Radiation therapy for paragangliomas of the temporal bone. Laryngoscope. 1990;100:896–901. [PubMed]
Feigenberg SJ, Mendenhall WM, Hinerman RW, Amdur RJ, Friedman WA, Antonelli PJ. Radiosurgery for paraganglioma of the temporal bone. Head Neck. 2002;24:384–389. [PubMed]
Articles from Skull Base are provided here courtesy of
Thieme Medical Publishers
doi: 10.1055/s-2003-43325.
PMCID: PMC1131844
Copyright © 2003 by Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001, USA
Surgery of Glomus Jugulare Tumors
Roberto Pareschi, M.D.,1 Stefano Righini, M.D.,1 Domenico Destito, M.D.,1 Aldo Falco Raucci, M.D.,1 and Stefano Colombo, M.D.2
1Unità Operativa Otorinolaringoiatria, Azienda Ospedale Legnano, Legnano, Italy
2Scuola di Specializzazione in ORL–Padova, Castellanza (VA), Italy.
Address for correspondence and reprint requests: Roberto Pareschi M.D. Direttore U. O. Otorinolaringoiatria, Azienda Ospedale Legnano, Via Candiani 2, 20050 Legnano (MI), Italy, Email: rpareschi@inwind.it
Small right arrow pointing to: This article has been cited by other articles in PMC.
Other Sections▼
ABSTRACT
The treatment of choice for glomus jugulare tumors is still controversial. High rates of morbidity, incomplete resection, and the aggressive behavior of these tumors are the main arguments for advocates of primary radiotherapy. However, constant refinements in skull base techniques have made complete resection of these lesions a realistic goal. The high probability of achieving local control of these tumors by surgery has convinced us to support this option strongly. Between 1993 and 2000 we diagnosed 52 glomus tumors of the temporal bone. Of these patients, only 42 had a class C lesion (glomus jugulare) and were included in this study; 37 of these patients underwent surgery, 10 of whom had intracranial extension of the disease. The overall resection rate was 96 %. Facial nerve function at 1 year was House–Brackmann grade I to II in 52 % of patients and grade III or better in 84 % of patients. Hospitalization was shorter than 14 days in 33 patients (89 %). All patients with pharyngolaryngeal palsy had sufficient compensation at discharge. Twelve vocal chord Teflon injections were performed after surgery to reduce hoarseness and aspiration. No patient died. No relapse was observed (mean follow–up, 4.9 years).
Keywords: Glomus jugulare tumor, infratemporal approach, pharyngolaryngeal paralysis
Other Sections▼
The effectiveness of surgery compared with radiotherapy as the primary treatment for glomus jugulare tumors remains controversial. A definitive consensus on the best treatment modality for this disease cannot be reached because there are few studies and most of them lack adequate information. Much of the criticism against the surgical management of glomus jugulare tumors is based on the morbidity rates associated with cranial nerve loss and the common belief that radical removal is almost impossible because these tumors are histologically aggressive. This study evaluated the role of surgery in the management of glomus jugulare tumors by reviewing our results with long–term sequelae and radical resection.
Other Sections▼
MATERIALS AND METHODS
From January 1993 to October 2000, 52 patients were diagnosed as having glomus tumors of the temporal bone. Of this group, 42 patients (28 females, 19 males) had glomus jugulare tumors (class C tumors). The other 10 patients, diagnosed with glomus tympanicum tumors (class A and B tumors), were excluded from this series.
Tumors were classified using the Fisch classification (Table 1).1 Of the 42 patients with a class C tumor, 3 had previously undergone surgery. None had undergone external beam radiation, and 39 patients had had no previous treatment. Eight patients (20 %) had multicentric, synchronous lesions, 4 of whom had familial distribution of the disease. The most common combinations were with carotid body (5) and glomus vagale (3) tumors. Three patients had bilateral temporal lesions.
Table 1
Table 1
Fisch Classification of 52 Glomus Tumors of the Temporal Bone
On otoscopy 33 patients (80 %) with glomus jugulare tumors had a typical red middle ear or external auditory mass. The remaining patients had an infiltrating hypervascularized temporal bone mass documented by an anomalous injection of the vessels of the posteroinferior auditory canal. As with glomus tympanicum tumors, the most frequent otologic symptoms were pulsatile tinnitus, followed by hearing loss, mucopurulent or hemorrhagic otorrhea, otalgia, and vertigo (Table 2).
Table 2
Table 2
Otologic Symptoms Associated with 42 Glomus Jugulare Tumors
Twenty–nine patients (70 %) had no preoperative cranial nerve deficit. Deficits were most frequently associated with the eighth cranial nerve, followed by the tenth, the ninth, the twelfth, the seventh, and the eleventh (Table 3). Hoarseness and dysphagia were present, respectively, in 5 (12.5 %) and 2 (5 %) patients, and facial weakness in 5 (12.5 %). Preoperative facial nerve function was normal in 37 patients (88 %) while 5 patients (12 %) exhibited facial weakness. One patient (2.5 %) had a catecholamine–secreting tumor.
Table 3
Table 3
Preoperative Cranial Nerve Deficits Associated with 42 Glomus Jugulare Tumors
All patients underwent a detailed neuroradiological evaluation with high–resolution computed tomography, gadolinium–enhanced magnetic resonance imaging (MRI), and conventional or selective digital subtraction angiography.
Permanent balloon–occlusion of the internal carotid artery (ICA) was performed in 5 patients with C3 to C4 glomus tumors when angiography documented an intimate relationship with the horizontal segment of the ICA and cavernous sinus and a significant blood supply from petrous or cavernous branches of the ICA. Our protocol for ICA occlusion involves angiography with cross compression and a temporary intraluminal balloon–occlusion test. In 1 patient both the carotid and vertebral artery had been occluded for direct involvement of the two arteries. None of the 5 patients had any immediate or delayed neurological deficits.
One patient did not tolerate occlusion of the ICA, and the balloon was immediately deflated with no permanent neurological consequences. Positron–emission tomography scanning of the head was positive in 3 high–risk patients even though they passed the balloon occlusion test. In 8 patients with C2 and C3 tumors, simple functional angiography was performed to assess the competence of the circle of Willis. A balloon occlusion test was performed in 3 of these patients. All 37 surgical patients underwent preoperative embolization with polyvinyl alcohol microparticles, lyophilized dura, or histoacrylic glue.
Exclusive external beam radiation was used in 2 older patients and in 1 patient who refused surgery. No treatment was recommended for 2 patients who were older than 80 years. Eight D1 intracranial extensions were removed in a single–stage operation. Of the 4 patients with a D2 intracranial extension, 2 underwent a second stage through a petro–occipital trans–sigmoid approach. The follow–up included MRI 1 year after surgery and every 2 years thereafter.
Surgical Technique
Conservative jugulopetrosectomy and infratemporal fossa approaches represent different surgical options for the management of glomus jugulare tumors. The latter was used in 33 patients (Table 4). A conservative jugulopetrosectomy that preserved the facial nerve was performed in 4 patients.
Table 4
Table 4
Surgical Approaches to 37 Glomus Jugulare Tumors
Conservative Jugulopetrosectomy
This approach preserves the normal anatomy of the external and middle ear. It is indicated for small tumors confined to the jugular foramen and infralabyrinthine area with minimal involvement of the ICA at its foramen.2 An incision placed about 6 cm behind the postauricular crease and extended inferiorly and superiorly exposes the neck and temporal bone. The seventh, ninth, tenth, eleventh, and twelfth cranial nerves are followed to the skull base. The seventh cranial nerve is dissected until its bifurcation. The major vessels of the neck are identified. The internal jugular vein is ligated and divided to obtain distal control of the vein. A complete enlarged mastoidectomy is performed, and the posterior wall of the bony ear canal is preserved. The lateral sinus is exposed from the transverse sinus to the jugular bulb and then opened and packed intraluminally with Surgicel to obtain proximal control of the lateral sinus. The facial nerve is identified and skeletonized to the stylomastoid foramen. An extended facial recess is drilled to enable the initial visualization of the tumor. When the external auditory canal is preserved, the nerve is usually mobilized from the second genu laterally to expose the jugular bulb. Further inferior widening of the extended facial recess and removal of the tympanic bone anteroinferiorly expose the lower part of the tympanic segment of the ICA (infratubal portion) and the carotid foramen. Once the ICA is freed from the tumor, it is mobilized from the infralabyrinthine area. With the internal jugular vein and the lateral sinus identified, the tumor is resected from the skull base and cranial nerves. If possible, the medial wall of the jugular bulb is left intact to avoid danger to the cranial nerves at the pars nervosa of the jugular foramen.
Infratemporal Fossa Approach
When the tumor extends beyond the jugular foramen anteriorly in the petrous bone and distal exposure of the petrous carotid artery is needed, the surgical procedure must be expanded. This approach sacrifices the external and middle ear, but it offers access to the infralabyrinthine area, petrous apex, and, through the infratemporal fossa, to the entire petrous carotid artery, clivus, and cavernous sinus. The petro–occipital skull base, neck, and infratemporal fossa are accessed through a C–shaped incision that allows an anteriorly based flap. The external ear canal is then transected and sutured. Initial cervical exposure proceeds as it does for smaller tumors. Both temporozygomatic and cervicofacial branches of the facial nerve are exposed to allow sufficient mobilization of the nerve from the parotid for anterosuperior transposition. The skin of the external auditory canal, the tympanic membrane, and the ossicles are removed, and a radical mastoidectomy is performed. The lateral sinus, middle fossa dura, and facial nerve are identified.
The lateral sinus is unroofed. After the internal jugular vein is ligated in the neck, the vessel is opened and packed intraluminally as described. Exposure of the petrous ICA requires anterior dislocation of the ascending ramus of the mandible, which, in turn, requires anterosuperior rerouting of the facial nerve. This delicate maneuver is mandatory to obtain satisfactory control of the jugular foramen and petrous carotid artery. Once the facial nerve has been mobilized from the geniculate ganglion laterally, anterior reflection of the mandible, maintained by the Fisch infratemporal fossa retractor, allows exposure of the glenoid and posterior infratemporal fossae. The removal of the medial wall of the glenoid fossa and of the bony eustachian tube exposes the vertical portion of the petrous carotid artery and of the anterior pole of the tumor. Subtotal petrosectomy permits control of the superior pole of the tumor and its radical dissection from the cancellous bone of the petrous apex and from the petrous carotid wall (infratemporal approach type A).
Further tumor extensions involving the petrous apex, foramen lacerum, cavernous sinus, and clivus need extended approaches. Removal of extensions requires switching from the infratemporal type A to the type B or C approach. This change creates some problems with the facial nerve, which must be transposed from anteriorly to inferiorly to expose the infratemporal fossa.3 Temporary resection of the posterior portion of the zygomatic arch and inferior reflection of the temporal muscle and of the mandibular condyle with the Fisch retractor opens the entire infratemporal fossa and its anatomy. The middle fossa dura is skeletonized to expose the foramen spinosum and foramen ovale. The middle meningeal artery and mandibular division of the trigeminal nerve are coagulated and divided. The more medial eustachian tube must be resected to expose the horizontal portion of the carotid artery (infratemporal fossa approach type B). Drilling the bone of the pterygoid process (infratemporal approach type C) gives full exposure of the foramen lacerum and lateral wall of the cavernous sinus.1 Perfect control of the horizontal portion of the ICA allows tumor to be resected from the floor of the middle fossa dura, petrous apex, clivus, and the cavernous sinus, which is rarely infiltrated. If these extended infratemporal approaches are combined with the transcochlear route, they provide full access to the lateral skull base and all the anteromedial and intracranial extensions of the disease to be removed.4
Intracranial extension of the tumor into the subarachnoid space is common and can be accurately predicted by MRI. It usually occurs in the posterior fossa directly through the dura or through the lower cranial nerves at the pars nervosa of the jugular foramen.5 Single–stage resection of transdural glomus tumors is complicated by problems of dural defect reconstruction and cerebrospinal fluid management, which are more complex and troublesome in these cases than in other skull base procedures. When intracranial extension is limited, the resulting dural defect is small. In these cases unstaged tumor resection should be considered safe. For more extensive degrees of intracranial spread, especially when transcochlear or translabyrinthine exposures are indicated, it is best to leave the intradural extension in place. Secondary intracranial tumor resection through the posterior fossa and its contents is seldom a problem because the devascularized tumor dissects easily from the brain.6
Other Sections▼
RESULTS
Neurologic sequelae involved the facial nerve and lower cranial nerves.
Facial Nerve
Of the 37 patients who underwent surgery, the facial nerve was left in the fallopian canal and preserved in 4 cases (10 %), infiltrated by tumor and therefore deliberately transected in 6 cases (15 %), accidentally transected after tumor removal in 2 (5 %), and permanently transposed in 25 (70 %). The overall rate of anatomical preservation of the facial nerve was 80 % (29 patients). A sural nerve grafting was performed in 6 cases. In 2 patients with longstanding paralysis the facial nerve was not repaired. Facial nerve function measured at 1 year was as follows: grade I in 7 patients (18 %), grade I or II in 19 patients (51 %), and grade III or better in 31 patients (84 %). See Table 5.
Table 5
Table 5
Postoperative Functional Outcome of Facial Nerve in 37 Patients
Cranial Nerves IX and X
The ninth and the tenth cranial nerves were anatomically preserved in 18 (48 %) and 13 (35 %) patients, respectively (Table 6).
Table 6
Table 6
Preservation of Cranial Nerves as a Function of Size of 37 Tumors
The function of cranial nerves IX and X was lost preoperatively in about 20 % of cases and was caused by surgery in 50 %. Most patients reported some degree of persistent dysphagia, hoarseness, and aspiration, but none was disabled by these symptoms. No patients have reported recurrent pneumonia; 12 patients have undergone postoperative vocal cord injection with Teflon paste.
Total excision was possible in most patients. The rate of complete resection was 100 % for 13 C1 and 16 C2 tumors, 80 % for the 4 C3 and 2 C4 tumors, and 84 % for 10 class D tumors. The overall resection rate was 96 %.
None of the patients with subtotally resected tumors has undergone radiation therapy. None of the 37 glomus jugulare tumors has recurred after total resection (mean follow–up, 4.9 years). There were no cerebrospinal fluid leaks through the wound. In 3 patients with class D lesions a subcutaneous cerebrospinal fluid collection resolved after sterile cerebrospinal fluid aspiration and application of compression dressing. No wound required revision. There were no perioperative deaths. One patient developed a stroke 2 days after surgery related to ICA thrombosis and was permanently hemiplegic. Postoperatively, 2 patients with acute respiratory distress syndrome required a temporary tracheotomy. Three patients developed partial ischemia of the wound, pinna, or both.
Other Sections▼
DISCUSSION
Surgery of glomus jugulare tumors usually requires extensive dissection of the posterolateral skull base. These tumors tend to arise in the osteodural interface of the jugular foramen and extend inside the petrous bone, cranium, and cervical regions. Inside the petrous bone these tumors spread from the jugular foramen along routes of least resistance that usually involve the fallopian and carotid canals.7 Effective management of the facial nerve and major vessels of the petroccipital skull base is indispensable to obtain a successful outcome after excision of a glomus jugulare tumor.
The facial nerve represents an anatomic obstacle to surgical exposure of the jugular foramen and intrapetrous carotid artery. The management options for the facial nerve include a simple exposure, partial or complete mobilization, and segmental resection. Tumor size and control of the distal ICA are the main factors that determine facial nerve management. For disease confined to the jugular foramen and in which the ICA is not involved, simple exposure of the seventh cranial nerve is sufficient. However, excision seldom proceeds without endangering the facial nerve. Typically, the nerve must be mobilized. When the external auditory canal can be preserved, partial mobilization from the second genu laterally provides sufficient exposure of the tumor and control of the ICA. Postoperative facial nerve function tends to be excellent.
For more extensive tumors, complete exposure of the vertical portion of the petrous ICA is mandatory. This goal can be achieved only by anterior dislocation of the mandible combined with complete anterosuperior rerouting of the facial nerve from the geniculate ganglion laterally.2 Paralysis of the nerve usually follows, but recovery is satisfactory (House–Brackmann grade I to III). Postoperative facial paralysis is rare and usually has a late onset. Preoperative facial paralysis always indicates direct invasion of the nerve. In such cases segmental resection is necessary. Continuity of the facial nerve can be accomplished via direct end–to–end anastomosis or graft interposition with or without rerouting. A grade IV to II is a reasonable outcome to expect. Intraoperative monitoring improves the chance of preserving neural integrity and significantly reduces the postoperative rate of permanent facial nerve dysfunction.8
Complete dissection of the tumor from the petrous ICA is probably the most limiting factor for achieving radical removal of glomus jugulare tumors. Surgical exposure of the ICA must guarantee its proximal and distal control as well as visualization of almost its entire circumference to enable mobilization and surgical maneuvers. The tumor is usually dissected from the ICA in a subperiosteal plane. When a subadventitial plane is needed, extrication of the vessel is far more dangerous and may be infeasible. Preoperative balloon occlusion of the ICA is performed whenever neuroradiological investigations indicate direct involvement of the carotid wall.
Cranial nerve preservation during the surgical resection of glomus jugulare tumors is the main factor in reducing the postoperative rate of morbidity and directly depends on the size of the tumor. The facial nerve was sacrificed in 22 % of our cases (8 patients). However, 12.5 % of the patients had a preoperative nerve deficit. Sural nerve interposition of the sacrificed nerve performed in 6 patients resulted in acceptable functional outcomes: 66 % (4 patients) were House–Brackmann grade III and 33 % (2 patients) were House–Brackmann grade IV. Permanent transposition of the nerve resulted in good long–term functional outcomes: 23 patients (92 %) were House–Brackmann grade III or better, and 15 patients (60 %) were House–Brackmann grade I or II (Table 5).
Facial nerve outcome (Table 5) was evaluated 15 months after surgery. Cranial nerves IX and X had to be sacrificed in 65 % and 50 % of cases, respectively, resulting in permanent hemipharyngolaryngeal paralysis. Dysphagia, hoarseness, and aspiration are often severe perioperatively. In such cases, a small nasogastric feeding tube was left in place 10 to 12 days to prevent pneumonia and to allow spontaneous compensation. When dysphagia persisted, a Teflon paste injection of the paralyzed vocal cord improved both voice and aspiration in all cases. No temporary or permanent gastrostomy was necessary. Most patients (89 %) were sent home within 2 weeks of surgery. Cerebrospinal fluid leaks and meningitis were absent in our patients, even in the ones with class D lesions. This finding compares favorably with other series.9, 10 For large intradural tumors that involve the brain stem, even if free flaps have greatly reduced the risk of cerebrospinal fluid leaks, we still prefer a staged petro–occipital removal.11
Other Sections▼
CONCLUSIONS
In the past 10 years with the growing emphasis on quality of life, attention has drifted away from issues of tumor resectability, which is possible in most patients, toward functional outcomes. The consequences of surgical resection are predictable, and the neurotological deficits can often be rehabilitated. Surgical resection of jugular foramen lesions is most often criticized on the basis of the morbidity following lower cranial nerve loss. Cranial nerve preservation depends on tumor size. With small lesions where the rate of cranial nerve preservation exceeds 80 %, functional outcomes are excellent. With larger lesions cranial nerve loss is often present preoperatively, and surgery does not always create new deficits. In our series 12.5 % of the patients had preoperative facial palsy while 20 % had lower cranial nerve deficits.
When acute cranial nerve losses must be created, they can be compensated for or efficiently rehabilitated, especially in young patients. The same cannot be stated for older patients (60 years or older), where the risks of aspiration and ab ingestis pneumonia strongly discourage surgery. A patient's age should be considered the main factor in reducing postoperative rates of morbidity and mortality related to pharyngolaryngeal paralysis. Surgery in patients older than 60 years with C2 to C3 lesions should be discouraged, even when a compensated cranial nerve deficit is present.
One year after surgery, facial nerve outcome was House–Brackmann grade III or better in 84 % of our patients and grade I or II in 52 %. Twelve patients were treated with vocal cord Teflon injection to reduce hoarseness. The other patients who suffered hemipharyngolaryngeal palsy had sufficient compensation and exhibited no evidence of aspiration at follow–up.
The relative efficacy of surgery compared to radiation therapy as the primary treatment for glomus jugulare tumors remains controversial. Literature supports both modalities, and the conclusions drawn in different reports have often been extreme. This inability to reach a definitive consensus on the issue probably reflects the lack of adequate information regarding patient selection, staging, and follow–up. Available data are from small series or from extremely heterogeneous series where tumor size, previous treatments, and complication rates are not clearly reported and do not allow results to be compared.12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25
In young patients, especially those with small lesions, neurotologic conditions make surgery less attractive. Nevertheless, we believe that surgical eradication of the tumor rather than alteration of its biological potential represents the safest treatment modality in these patients. In elderly patients with advanced disease, radiation must be preferred. Between these two extremes, there is a wide range of situations in which individualized approaches based on various parameters such as size of the tumor, age, existing nerve deficits, performance status, social conditions, motivation, and cooperation should be considered.
Other Sections▼
REFERENCES
Fisch U, Mattox D. Microsurgery of the Skull Base. New York: Thieme. 1988
Jenkins HA, Fisch U. Glomus tumors of the temporal region. Technique of surgical resection. Arch Otolaryngol. 1981;107:209–214. [PubMed]
Konefal JB, Pilepich MV, Spector GJ, Perez CA. Radiation therapy in the treatment of chemodectomas. Laryngoscope. 1987;97:1331–1335. [PubMed]
Jackson CG, Poe DS, Johnson GD. Lateral transtemporal approaches to the skull base. New York: Churchill Livingstone. 1991:141–196. In: Jackson CG, ed. Surgery of Skull Base Tumors.
Woods CI, Strasnick B, Jackson CG. Surgery for glomus tumors: the Otology Group experience. Laryngoscope. 1993;103:65–70. [PubMed]
Oldring D, Fisch U. Glomus tumors of the temporal region: surgical therapy. Am J Otol. 1979;1:7–18. [PubMed]
Fisch U. Infratemporal fossa approach for glomus tumors of the temporal bone. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1982;91:474–479. [PubMed]
Jackson CG. Diagnosis and Treatment of Lower Motor Neuron Facial Nerve Lesions and Facial Paralysis. American Academy of the Otolaryngological Head and Neck Surgery Foundation Inc. 1986
Glassock ME 3rd, Jackson CG, Dickins JR, Wiet RJ. Panel discussion: glomus jugulare tumors of the temporal bone. The surgical management of glomus tumors. Laryngoscope. 1979;89:1640–1654. [PubMed]
Danesi G, Mazzoni A, Pareschi R, Zappone C, Sanna M. Results of surgery for C–class glomus tumors of the temporal bone: treatment options. Skull Base Surg (update 1) 1993:301–304.
Batsakis JC. Paragangliomas of the head and neck. Baltimore, Williams & Wilkins. 1979:369–380. In: Tumors of the Head and Neck: Clinical and Pathological Consideration. 2nd ed.
Wang CC. Paraganglioma of the head and neck. Boston, MA: John Wright PSG Inc. 1983:279–284. In: Wang CC, ed. Radiation Therapy for Head and Neck Neoplasms.
Foote RL, Pollock BE, Gorman DA., et al. Glomus jugulare tumor: tumor control and complications after stereotactic radiosurgery. Head Neck. 2002;24:332–339. [PubMed]
Saringer W, Khayal H, Ertl A, Schoeggl A, Kitz K. Efficiency of gamma knife radiosurgery in the treatment of glomus jugulare tumors. Minim Invasive Neurosurg. 2001;44:141–146. [PubMed]
Hinerman RW, Mendenhall WM, Amdur RJ, Stringer SP, Antonelli PJ, Cassisi NJ. Definitive radiotherapy in the management of chemodectomas arising in the temporal bone, carotid body, and glomus vagale. Head Neck. 2001;23:363–371. [PubMed]
Jordan JA, Roland PS, McManus C, Weiner RL, Giller CA. Stereotactic radiosurgery for glomus jugulare tumors. Laryngoscope. 2000;110:35–38. [PubMed]
Liscak R, Vladyka V, Wowra B., et al. Gamma knife radiosurgery of the glomus jugulare tumour-early multicentre experience. Acta Neurochir (Wien) 1999;141:1141–1146. [PubMed]
Eustacchio S, Leber K, Trummer M, Unger F, Pendl G. Gamma knife radiosurgery for glomus jugulare tumours. Acta Neurochir (Wien) 1999;141:811–818. [PubMed]
Gstoettner W, Matula C, Hamzavi J, Kornfehl J, Czerny C. Long–term results of different treatment modalities in 37 patients with glomus jugulare tumors. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1999;256:351–355. [PubMed]
Liscak R, Vladyka V, Simonova G, Vymazal J, Janouskova L. Leksell gamma knife radiosurgery of the tumor glomus jugulare and tympanicum. Stereotact Funct Neurosurg. 1998;70:152–160. [PubMed]
Cole JM, Beiler D. Long–term results of treatment for glomus jugulare and glomus vagale tumors with radiotherapy. Laryngoscope. 1994;104:1461–1465. [PubMed]
Carrasco V, Rosenman J. Radiation therapy of glomus jugulare tumors. Laryngoscope. 1993;103:23–27. [PubMed]
Springate SC, Haraf D, Weichselbaum RR. Temporal bone chemodectomas-comparing surgery and radiation therapy. Oncology (Huntingt) 1991;5:131–137. [PubMed]
Boyle JO, Shimm DS, Coulthard SW. Radiation therapy for paragangliomas of the temporal bone. Laryngoscope. 1990;100:896–901. [PubMed]
Feigenberg SJ, Mendenhall WM, Hinerman RW, Amdur RJ, Friedman WA, Antonelli PJ. Radiosurgery for paraganglioma of the temporal bone. Head Neck. 2002;24:384–389. [PubMed]
Articles from Skull Base are provided here courtesy of
Thieme Medical Publishers
Iscriviti a:
Post (Atom)